DPP dr.

Ema Fitriani
Sip : 503.35/20/2021
Jln.Nasional Beutong – Takengon, Beutong Nagan Raya
HP : 0853 2384 4176

INFORMED CONSENT
Nomor: /DPP dr.Ema Fitriani/ / 2019

Yang menanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat : ……………………, Kec. Beutong Kab. Nagan Raya
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari penderita :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat : ……………………, Kec. Beutong Kab. Nagan Raya

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
dengan ……………………dan segala resiko yang akan terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya
dengan iklas untuk dilakukan dengan tindakan :
Suntik, Infus, Pelebaran Jalan Lahir, Rujuk Rumah Sakit,……………….dsb.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan.
Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak
akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Penderita, Beutong,……………. 2019

Pukul : ………….
Yang Memberikan penjelasan

…………………… …………………………….

Keluarga/ saksi

……………………..