PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Damsir, ST
Jabatan : Direkur
No. Indentitas : 7372021806680002

Betindak Untuk dan Atas Nama : CV. Rizky DuaFA Consultant

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan DED JALAN AKSES BANDARA TAMPA PADANG TA.
2018, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Mamuju, 20 Mei 2018

CV. RIZKY DUAFA CONSULTANT

DAMSIR, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAMSIR, ST
Jabatan : Direktur
Betindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. RIZKY DUAFA CONSULTANT
Alamat : Jl. RE.Marthadinata Komp. BTN Legenda Permai No.1
: Mamuju – Sulawesi Barat
Telp./Hp : 085 399 142 045
E-mail : rizkyduafa@gmail.com cv.tataindokarya@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte

pendirian Notaris IRAWATI, SH., MKn Nomor : 164- tanggal 11 September 2015;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, lansung maupun tidak lansung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam PENGAWASAN
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Sala satu dan/ semua penguru badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama :
2. Status : Cabang
 Pusat
Alamat Kantor Pusat : Jl. RE.Marthadinata Komp. BTN Legenda Permai No.1
No. Telepon : 085 399 142 045
3.
No. Fax :
E-Mail : rizkyduafa@gmail.com
Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
4.
No. Fax :
E-Mail :

B. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

1. No. Surat Izin Usaha : 020/IUJK/I/2017/DPM-PTSP

2. Masa berlaku izin usaha : Sampai Tanggal 31 Januari 2020
Badan Penanaman Modal Dan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Pelayanan Terpadu Satu Pintu

C. IZIN LAINNYA

C.1. SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

No. SBU sesuai

1. : 1-7604-02-008-1-33-137263
Kualifikasi/Klasifikasi
2. Masa berlaku SBU : Sampai Tanggal 03 November 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
3. Instansi pemberi izin usaha :
Nasional/Daerah Sulawesi Barat

C.2. SIUP / Izin Gangguan

1. No. SIUP : 6403/34-02/SIUP-PK/X/2015/BPM-PTSP

2. Masa berlaku SIUP : 08 Oktober 2020
Badan Penanaman Modal Dan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Pelayanan Terpadu Satu Pintu

C.3. SITU

1. No. SITU : 503/7330/X/2015/BPM-PTSP

2. Masa berlaku SITU : 08 Oktober 2020
Badan Penanaman Modal Dan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
 C.4. TDP

1. No. TDP : 340234712419

2. Masa berlaku TDP : 08 Oktober 2020
Badan Penanaman Modal Dan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Pelayanan Terpadu Satu Pintu

D.LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian : CV. RIZKY DuaFA CONSULTANT

a. No. Akte : - 164 -
b. Tanggal : 11 September 2015
c. Nama Notaris : IRAWATI, SH.,MKn

E. PENGURUS

Susunan Pengurus Perusahaan : CV. RIZKY DUAFA CONSULTANT

No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 DAMSIR, ST 737202.180368.0002 Direktur
2 AWAN DARMAWAN, S.KOM 737202.161085.0003 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Prosentase ( % )

1 DAMSIR SIRI MADELLANG, ST 737202.180368.0002 100

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.150.912.8-814.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Terlampir
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : Terlampir
1). PPh Pasal 21 : Terlampir
2). PPh Pasal 23 : Terlampir
3). PPh Pasal 25 / Pasal 29 : Terlampir
4). PPN : Terlampir
DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA)

Tingkat Keahlian Pengalaman Kerja Kemampuan Tahun Sertifikat

No. Nama Tgl/Bln/Thn lahir
Pendidikan /Spesialis (tahun) Manajerial /Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

01 Muhammad Alwi, ST 20 Januari 1981 S.1 Sipil Ahli Jalan dan Transportasi 10 Tahun Team Leader 2006

02 Andi Erwin, ST 08 September 1989 S.1 Sipil Ahli Jalan Muda 5 Tahun Estimator 2013

03 Wardiman Anwar 03 September 1996 SMK Tek.Gambar Bangunan 2 Tahun Drafter 2015

04 Asman 16 Februari 1995 SMK Tek. Gambar Bangunan 2 Tahun Surveyor 2015

Mamuju, 18 Mei 2018

CV. RIZKY DuaFA CONSULTAN

DAMSIR, ST
Direktur

DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

 Jenis Fasilitas/ Tahun Lokasi Bukti Milik/Sewa-
No. Jumlah Kapasitas Merk & type Kondisi (%)
Peralatan/Perlengkapan Pembuatan Sekarang Beli/Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

A. PERALATAN UTAMA
1 Theodolite 1 Unit - Topcon 2008 90 % Mamuju Sewa
2 GPS 1 unit - Garmin 2010 90 % Mamuju Milik

B. PERALATAN UTAMA
1 Laptop 3 Unit Lenovo, Dell, Toshiba 2009 90 % Mamuju Milik
2 Printer A3 1 Unit - Canon 2015 90 % Mamuju Milik
3 Printer A4 1 Unit - Canon 2017 90 % Mamuju Milik
4 Meja Kerja ½ Biro 4 Unit - - 2008 90 % Mamuju Milik
5 Kursi Tamu 1 Set - Olympic 2006 90 % Mamuju Milik
6 Lemari Kabin 2 Unit - Brother 2006 90 % Mamuju Milik
8 Sepeda Motor 2 Unit Yamaha 2007 90 % Mamuju Milik
-

Mamuju, 19 Mei 2018

CV. RIZKY DuaFA CONSULTAN

DAMSIR, ST
Direktur
DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Bidang/Sub Kontrak Progres Terakhir
Komitmen
No. Nama Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan No Kontrak
Nama Alamat/Tlp. Nilai Prestasi Kerja (%)
/Tanggal (rencana)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mamuju, 19 Mei 2018

CV. RIZKY DuaFA CONSULTAN

DAMSIR, ST
Direktur
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
administrasif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Mamuju, 19 Mei 2018

CV. RIZKY DuaFA CONSULTAN

DAMSIR, ST
Direktur