SURAT PERNYATAAN

Yang bertan datangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahuna tau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah Kabupaten Way Kanan, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
…………………,……………………….
Yang membuat pernyataan,

MateraiRp.10.000,-

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Formasi yang dilamar :
Nama Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :
NIK e-KTP :
Agama :
Email :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia dan
Taat Kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
pemerintah;
3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan
obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
4. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Way Kanan dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
PNS;
5. Dianggap mengundurkan diri apabila tetap mengajukan pindah sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2021 Pasal 52 Ayat 1 (satu) dan Ayat 2 (dua);
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari saya mengajuka pindah/mutasi tugas dan terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi
dan keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Way Kanan.

……………………, Januari 2022

Yang membuat pernyataan

MateraiRp.10.000,-

……………………………..