Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR


Jln. Poros Lamena No. Telp /Fax
Email : pemdabutontengah@yahoo.com

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.dr
Perihal : Rujukan Pasien di-
Baubau

Mohon pemeriksaan/perawatan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No KIS :

Dengan Keluhan :

Dengan Hasil Pemerikasaan :

Diagnosa sementara :

Pengobatan yang telah diberikan :

Demikian,atas kerjasamanya kami ucapkan terimah kasih.

Lamena,......................2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wil Kec Mawasangka Timur Paramedis

NASRUN,SKM
NIP 19730508 199303 1006

Anda mungkin juga menyukai