Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.dr
Perihal : Rujukan Pasien di-
Baubau
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No KIS :
Dengan Keluhan :
Diagnosa sementara :
Lamena,......................2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wil Kec Mawasangka Timur Paramedis
NASRUN,SKM
NIP 19730508 199303 1006