NO. RESPONDEN ……………………….

DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER) IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA
UPT PUSKESMAS PUNUNG KECAMATAN PUNUNG KABUPATEN PACITAN

Penjelasan Umum
Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilakukan oleh UPT Puskesmas Punung untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam pencegahan
penyakit dan peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Adapun petunjuk pemilihan jawaban kuesioner ini
adalah Pilihlah beberapa jawaban yang menurut Bapak/ibu, Saudara/saudari paling sesuai dengan cara,
menyilang atau melingkari huruf (a) atau (b) atau (c), (d), dan (e) pada pertanyaan di bawah ini:

I. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

Program Kesehatan Lingkungan adalah program kesehatan yang menitikberatkan pada pembinaan
kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatannya dan lingkungan, sehingga
masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak mudah terjadi penyebaran penyakit menular yang
berbasis lingkungan. Kegiatan Program Kesehatan Lingkungan antara lain;
1. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
2. Pengawasan tempat pengelolaan sampah
3. Pengawasan tempat – tempat umum
4. Pembinaan dan penyehatan lingkungan dan pemukiman
5. Pengawasan sarana air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah
(SPAL)
Dari uraian kegiatan program kesling diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program Kesling?
a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program kesling yang menurut anda
perlu untuk dilaksanakan?
a. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
b. Pengawasan tempat pengelolaan sampah
c. Pengawasan tempat – tempat umum
d. Pembinaan dan penyehatan lingkungan dan pemukiman
e. Pengawasan sarana air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan ai
limbah (SPAL)
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan dengan baik
(berhasil )?
a. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
b. Pengawasan tempat pengelolaan sampah
c. Pengawasan tempat – tempat umum
d. Pembinaan dan penyehatan lingkungan dan pemukiman
e. Pengawasan sarana air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan ai
limbah (SPAL)
4) Dari beberapa kegiatan program kesling tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi
kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kesling yang sudah kami laksanakan,
mohon pendapat Saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program kesling
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang belum dilaksanakan di

Puskesmas yang merupakan kebutuhan penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------

II. PROGRAM GIZI MASYARAKAT

Program Gizi Masyarakat bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi serta konsumsi pangan baik dalam
keluarga maupun masyarakat sehingga berdampak pada perbaikan keadaan atau status gizi, terutama status
 gizi kurang dan status gizi buruk, serta mempertahankan keadaan status gizi baik. Beberapa kegiatan
Program Gizi diantaranya;
1. Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi
2. Pemantauan Gizi keluarga melalui Survey Kadarzi
3. Pelacakan kasus gizi buruk
4. Monitoring Garam Beryodium
5. Penyuluhan ASI Eksklusif
6. Pelatihan Motivator ASI Ekslusif
7. Pemberian bantuan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
8. Pemantauan status gizi anak sekolah
Dari uraian kegiatan program gizi diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program Gizi?
a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program Gizi yang menurut anda
perlu untuk dilaksanakan?
a. Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi
b. Pemantauan Gizi keluarga melalui Survey Kadarzi
c. Pelacakan kasus gizi buruk
d. Monitoring Garam Beryodium
e. Penyuluhan ASI Eksklusif
f. Pelatihan Motivator ASI Ekslusif
g. Pemberian bantuan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
h. Pemantauan status gizi anak sekolah
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan dengan baik
( berhasil )?
a. Pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi
b. Pemantauan Gizi keluarga melalui Survey Kadarzi
c. Pelacakan kasus gizi buruk
d. Monitoring Garam Beryodium
e. Penyuluhan ASI Eksklusif
f. Pelatihan Motivator ASI Ekslusif
g. Pemberian bantuan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
h. Pemantauan status gizi anak sekolah
4) Dari beberapa kegiatan program gizi tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi kebutuhan
serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program gizi yang sudah kami laksanakan, apa
saran Saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program gizi ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang belum dilaksanakan di

Puskesmas yang nerupakan kebutuhan penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------

III. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK/ KELUARGA BERENCANA (KIA/ KB)
Program KIA/ KB merupakan salah satu upaya dibidang kesehatan yang menyangkut pelayanan dan
pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui, bayi dan anak balita serta anak pra-sekolah demi
tercapainya kemampuan hidup sehat bagi ibu dan keluarganya untuk menuju Norma Keluarga Kecil
Bahagia Sejahtera (NKKBS). Kegiatan Program KIA/ KB diantaranya adalah;
1. Pendampingan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi ( P4K )
2. Kelas Ibu Hamil
 3. Pemantauan Ibu Hamil beresiko tinggi
4. Pemanatuan Bayi baru lahir yang beresiko tinggi/ Neonatal risti
5. Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi dan balita serta anak usia pra-sekolah
6. Penyuluhan KB
Dari uraian kegiatan program KIA/ KB diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program KIA/ KB?
a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program KIA/ KB yang menurut
anda perlu untuk dilaksanakan?
a) Pendampingan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi ( P4K )
b) Kelas Ibu Hamil
c) Pemantauan Ibu Hamil beresiko tinggi
d)Pemanatuan Bayi baru lahir yang beresiko tinggi/ Neonatal risti
e) Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi dan balita serta anak usia pra-sekolah
f) Penyuluhan KB
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan dengan baik
( berhasil )?
a) Pendampingan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi ( P4K )
b) Kelas Ibu Hamil
c) Pemantauan Ibu Hamil beresiko tinggi
d) Pemanatuan Bayi baru lahir yang beresiko tinggi/ Neonatal risti
e) Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi dan balita serta anak usia pra-sekolah
f) Penyuluhan KB
4) Dari beberapa kegiatan program KIA/ KB tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi
kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program KIA/ KB yang sudah kami laksanakan,
apa saran Saudara untuk meningkatan pelayanan program KIA-KB ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang belum dilaksanakan di

Puskesmas yang nerupakan kebutuhan penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------

IV. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)

Program Promosi Kesehatan merupakan suatu bentuk upaya penyadaran masyarakat atau pemberian dan
peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan upaya–upaya memfasilitasi perubahan
perilaku masyarakat dalam rangka memelihara dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Kegiatan dalam
program PROMKES diantaranya adalah;
1. Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dalam 4 Tatanan yakni; Tempat-Tempat
Umum (TTU), tempat kerja, institusi pendidikan, dan institusi kesehatan
2. Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) dalam tatanan Rumah Tangga (Survey
PHBS Rumah Tangga)
3. Penyuluhan Kelompok (masyarakat dan anak sekolah) tentang Materi-Materi Kesehatan
 4. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) melalui kegiatan; Posyandu
Balita, Posyandu Lansia, Desa Siaga Aktif, Pos Binaan Terpadu Penyakit Tidak Menular
(Posbindu PTM), Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK), dan Saka Bhakti Husada (SBH).
Dari uraian kegiatan program PROMKES diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program PROMKES?
a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program PROMKES yang menurut
anda perlu untuk dilaksanakan?
a) Pengkajian PHBS Tatanan Tempat-Tempat Umum (TTU)
b) Pengkajian PHBS Tatanan Tempat Kerja
c) Pengkajian PHBS Tatanan Institusi Pendidikan
d) Pengkajian PHBS Tatanan Institusi Kesehatan
e) Survey rumah tangga sehat (Survey PHBS Tatanan Rumah Tangga)
f) Penyuluhan kelompok tentang Materi-Materi Kesehatan
g) Pembinaan UKBM (Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu PTM, Pos Upaya
Kesehatan Kerja (Pos UKK), desa Siaga Aktif, dan Saka Bakti Husada/SBH)
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan dengan baik
(berhasil)?
a) Pengkajian PHBS Tatanan Tempat-Tempat Umum (TTU)
b) Pengkajian PHBS Tatanan Tempat Kerja
c) Pengkajian PHBS Tatanan Institusi Pendidikan
d) Pengkajian PHBS Tatanan Institusi Kesehatan
e) Survey rumah tangga sehat (Survey PHBS Tatanan Rumah Tangga)
f) Penyuluhan kelompok tentang Materi-Materi Kesehatan
g) Pembinaan UKBM (Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu PTM, Pos Upaya
Kesehatan Kerja (Pos UKK), desa Siaga Aktif, dan Saka Bakti Husada/SBH)
4) Dari beberapa kegiatan program PROMKES tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi
kebutuhan serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program PROMKES yang sudah kami laksanakan,
Apa saran Saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program PROMKES ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang belum dilaksanakan di

Puskesmas yang nerupakan kebutuhan penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------

V. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK

MENULAR (P2M)
Tujuan utama dari Program P2M ini adalah menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan akibat
penyakit menular dan penyakit tidak menular. Prioritas penyakit menular yang ditanggulangi adalah DBD,
Diare, kusta, Tuberkulosis paru, HIV/ AIDS, pneumoni dan penyakit – penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi. Sedangan penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan
gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker. Kegiatan dari Program P2M antara lain;
1. Surveilans/ Pelacakan kasus
2. Fokus DBD/ Fogging/ Penyemprotan nyamuk DBD didaerah penderita DBD
3. Penyuluhan Tuberkulosis paru
4. Pelacakan Kasus Tuberkulosis paru
5. Pelacakan Kasus pengobatan Tuberkulosis paru mangkir/ drop out
Dari uraian kegiatan program P2M diatas, jawablah beberapa pertanyaan berikut ini:
1) Apakah sebelum ini anda sudah sering mendengar Program P2M?
 a. Sudah b. Belum
2) Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, manakah kegiatan program P2M yang menurut anda
perlu untuk dilaksanakan?
a. Surveilans/ Pelacakan kasus
b. Fokus DBD/ Fogging/ Penyemprotan nyamuk DBD didaerah penderita DBD
c. Penyuluhan Tuberkulosis paru
d. Pelacakan Kasus Tuberkulosis paru
e. Pelacakan Kasus pengobatan Tuberkulosis paru mangkir/ drop out
3) Dari kegiatan diatas, manakah kegiatan yang menurut anda sudah berjalan dengan baik
( berhasil )?
a. Surveilans/ Pelacakan kasus
b. Fokus DBD/ Fogging/ Penyemprotan nyamuk DBD didaerah penderita DBD
c. Penyuluhan Tuberkulosis paru
d. Pelacakan Kasus Tuberkulosis paru
e. Pelacakan Kasus pengobatan Tuberkulosis paru mangkir/ drop out
4) Dari beberapa kegiatan program gizi tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi kebutuhan
serta harapan anda?
a. Sudah b. Belum
5) Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program P2M yang sudah kami laksanakan, Apa
saran Saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program Pencegahan Penyakit Menular dan
Tidak Menual ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________

KEGIATAN INOVATIF

6) Mohon masukan/saran dari Saudara terkait program/kegiatan yang belum dilaksanakan di

Puskesmas yang nerupakan kebutuhan penting bagi Saudara !

-----------------------------------------------------------------------------------

Terimakasih atas partisipasi anda dalam upaya peningkatan kinerja program kami. Semua kritik, saran/
masukan akan kami usahakan upaya tindak lanjut perbaikannya.