YAYASAN SIROJUL ULUM PROBOLINGGO

MA. MIFTAHUL ULUM

Alamat : Jl. KyaiGedeDusunBloboBanjarsariSumberasihProbolinggoKodePos : 67251
085230876636 email : ma.mu.banjarsari@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH (MUTASI)

Nomor : 041/MA.MU/VIII/2017

Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Miftahul Ulum Banjarsari
Kecamatan Sumberasih, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD FAUZI

Tempat Tanggal Lahir : Probolinggo, 20 Juni 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kelas : XI ( Sebelas )
Alamat : Dusun Blobo RT:033 RW:005 Banjarsari Kec. Sumberasih
Kab. Probolinggo

Sesuai dengan permohonan pindah orangtua / wali murid

N a m a Ayah : ALWI HASAN

Nama Ibu : NU HALIMA
Alamat : Dusun Polay RT 004 RW 001 Sumendi Kec. Tongas Kab.
Probolinggo

Telah mengajukan pindah ke sekolah SMK AL – AZHAR REMBANG atas

permintaan orang tua dengan alasan menetap di Pondok.
Setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali di Madrasah ini.

Demikian surat keterangan pindah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya
Wassalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .

Sumberasih, 21 Agustus 2017

Kepala MA. Miftahul Ulum

MISBAHUL, S.Pd