Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang MATARAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050901040122P000121

050901040122P000121
FKTP : NIPAH(05090104)
Kabupaten / Kota :
KAB. LOMBOK UTARA(0509)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS UNIVERSITAS MATARAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YA'KUB Umur : 51 Tahun : 01-Jan-1971

No. Kartu BPJS : 0002431249108 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other and unspecified cirrhosis of liver (K74.6)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


19 January 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Jan-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00


dr. Syits Imaduddin
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Apr-2022

Anda mungkin juga menyukai