SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tgl lahir:
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya adalah pemegang Hak Sertipikat Hak Milik/HGB nomor..... luas........terletak di
Desa.......Kec........Kab.......
Yang saya kuasai secara fisik.
2. Bahwa ada perbedaan Nama atau tanggal lahir dalam Srtipikat Hak Milik/HGB nomor......
tertulis..........dan dalam KTP tertulis......... adalah satu orang yang sama, perbedaan nama itu
karena.............
3. Bahwa bidang tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa maupun perkara di pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun,dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan
yang sebenarnya,maka saya siap mempertanggungjawabkan secara hukum baik pidana maupun
perdata tanpa melibatkan pihak Desa dan BPN.
..............,tanggal....
Yang membuat pernyataan
materai

(.......................................)
Saksi-saksi :
1…………………….
Nama:
2…………………….
Nama :

DIketahui Kepala Desa/Kelurahan…….

(…………………………………)

NB. Pernyataan diketahui Desa/kelurahan Domisili KTP pembuat pernyataan.