nARIU RELUAKUA

No.b201040107140001
Nama Kepala Keluarga TARYONO Desa/Kelurahan PANGKUT
Alamat PARICINA ARUT UTARA
Kecamatan KOTAWARINGIN BARAT
RT/RW 007/- Kabupaten/Kota
Kode PosS 74152 Provinsi KALIMANTAN TENGAH
REPUBLIK INDONESIA
Jenis Tanggal Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama
Kelamin| Lahir Darah
(2) (4 5 (7
VIRASWASTA TIDAK TAHU
TARYONO 6201041406890002|LAM-LAKIPEMALANG 14-06-1989 ISLAM TAMAT SD1SEDERAJAT
6201043003140001 LAK-LAKIKOTAWARINGIN BARAT 30-03-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUMTDAK BERERJA TIDAK TAHU
2 MUHAMMAD HILDAN ALFIAN TIDAKBLM SEKOLAH BELUMTIDAK BEKERJA
3 HAFI ARDHANU SEFIAN 620104210919000 1 LAKI-LAKISERUYAN 21-09-2019 ISLAM TIOAK TAHU

10
Status Tanggal Status Dokumen Imigrasi1 Nama Orang Tua
No. Dalam Keluarga ewarganegaraan
Perkawinan Ferkawinan HubunganKewarganegaraan No. Paspor No. KITAP_ Ayah Jbu
(10) 1) 12) (13) (14)- I16) (17)
KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI DARNO JHEN
2 BELUM KAWIN ANAK WNI TARYONO IS MAISAROH
BELUM KAWIN ANAK WNI TARYONO IIS MAISAROH

Dikeluarkan Tanggal 04-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL
NAMA 1SiNxA bodum Vdorkau
VODnlan KL aM. ILS MAIA-OH
TARYONQ
Tanda Tangan/Cap Jempol Drs.H.GUST M.IMANSYAH M.Si.
NIP. 196204121985031028
Dokurmen telah diandatangarni secara elektronk menggunakán sertifikat elektromik yang
in diterbitan oleh Balai Sertiflkaei Elektronik (8SE), BSSN
 OiviN ONG JNV)MU
L1
) pUM A
TP AN. ASNO PELAYAN
HA A. SITT NULHAYATI EeoL
P AN. TAP-MI

AAMAT H.0t DALT CiNA