Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Aceh Barat

Jenis Seleksi : CPNS


Formasi : UMUM
No. Registrasi :
41000791111018011
No. Identitas KTP : 1108101111970001
Nama Akun : AZLIADI
Nama Sesuai Ijazah : AZLIADI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Cunda / 11-11-1997
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LHOKSEUMAWE / 11-11-1997
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Politeknik Negeri Lhokseumawe
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III TEKNIK SIPIL
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 224012019000256 / 2019
Formasi Jabatan : TEKNISI RANCANG BANGUN (DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG | BIDANG
PENATAAN RUANG DAN BANGUNAN | SEKSI TATA BANGUNAN DAN BINA KONSTRUKSI)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Gedung B Komplek Dinas Pendidikan

Tgl / Jam Pendaftaran : 23-07-2021 / 16:51:39

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

2 Kartu Tanda Penduduk/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh Instansi [ ]

3 Akreditasi Perguruan Tinggi [ ]

4 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

5 Akreditasi program Studi [ ]


Scan Ijazah asli sesuai dengan persyaratan instansi dan Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Tenaga Kesehatan.
6 [ ]

7 Scan Transkrip Nilai asli sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

8 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]


Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Aceh Barat

Nomor Registrasi 41000791111018011


Nama AZLIADI
Jabatan TEKNISI RANCANG BANGUN (DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG | BIDANG PENATAAN
RUANG DAN BANGUNAN | SEKSI TATA BANGUNAN DAN BINA KONSTRUKSI)