PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No. 13 Jakarta Selatan
JAKARTA
Kode Pos 12980

Nomor : 26 September 2019

Sifat :
Lampiran :
Hal : Kepada
Yth, Dekan Fakultas Farmasi ISTN
di
Jakarta

Sehubungan dengan surat tembusan Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Madya
Jakarta Selatan Nomor 6908/-1.777.22 tentang Praktek Kerja Profesi Apoteker Mahasiswa
ISTN yang dilaksanakan pada tanggal 2 s.d 30 September 2019, maka dengan ini kami
mengajukan klaim Pelayanan Praktek mahasiswa dalam gedung sebesar Rp. 330.000,-
(Tiga ratus tiga puluh ribu rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :

1. Praktek lapangan/orang/hari dalam gedung 10.000

2. Jumlah Hari 11

3. Jumlah Mahasiswa 3

Pembayaran dapat dilakukan melalui Rekening Bank DKI 402 05 007030 atas nama
Puskesmas Kecamatan Setiabudi dengan atau secara tunai melaui kasir lantai II
Puskesmas Kecamatan Setiabudi.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

A/n Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi

Bendahara Penerimaan

Muhammad Taufik.
NIP. 198303252011011008

SURAT TAGIHAN
NO. ……………………….
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No. 13 Jakarta Selatan
JAKARTA
Kode Pos 12980

Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan pelaksanaan Praktek

lapangan PKPA Universitas ISTN selama 11 Hari dengan Jumlah mahasiswa sebanyak 3
orang, berikut kami sampaikan tagihan dengan rincian sebagai berikut
1. Praktek lapangan/orang/hari dalam gedung : Rp 10.000
2. Jumlah Hari : 11
3. Jumlah Mahasiswa :3
Total Tagihan : Rp 330.000

Pembayaran dapat dilakukan melalui Rekening Bank DKI 402 05 007030 atas nama
Puskesmas Kecamatan Setiabudi dengan menambahkan biaya admin sebesar Rp.3500
atau secara tunai melaui kasir lantai II Puskesmas Kecamatan Setiabudi.
Demikian surat tagihan ini kami sampaikan atas kerjasama yang baik dan
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 23 September 2019

Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi

dr.Nisma Hiddin, S.H.,M.H.

NIP. 196801272007012011

Nomor : 24 Oktober 2019

Sifat :
Lampiran :
Hal : Kepada
Yth, Dekan Fakultas Farmasi ISTN
di
Jakarta

Sehubungan dengan surat tembusan Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Madya
Jakarta Selatan Nomor 7776/-1.777.22 tentang Praktek Kerja Profesi Apoteker Mahasiswa
ISTN yang dilaksanakan pada tanggal 14 s.d 24 Oktober 2019, maka dengan ini kami
mengajukan klaim Pelayanan Praktek mahasiswa dalam gedung sebesar Rp. 200.000,-
(Dua ratus ribu rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :

2. Praktek lapangan/orang/hari dalam gedung 10.000

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No. 13 Jakarta Selatan
JAKARTA
Kode Pos 12980

2. Jumlah Hari 10

3. Jumlah Mahasiswa 2

Pembayaran dapat dilakukan melalui Rekening Bank DKI 402 05 007030 atas nama
Puskesmas Kecamatan Setiabudi dengan atau secara tunai melaui kasir lantai II
Puskesmas Kecamatan Setiabudi.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

A/n Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi

Bendahara Penerimaan

Muhammad Taufik.
NIP. 198303252011011008

Nomor : 2251/-177 8 Juni 2020

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No. 13 Jakarta Selatan
JAKARTA
Kode Pos 12980

Sifat :
Lampiran :
Hal : Kepada
Yth, GF TB DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan pelaksanaan Tes Cepat

Molekuler (TCM) tahun 2019 yang belum terbayar, berikut kami sampaikan tagihan sebesar
Rp. 18.575.000 dengan rincian sebagai berikut :

N Trimester Rp
O

1 III 9.350.000

2 IV 9.225.000

Jumlah 18.575.000

Pembayaran dapat dilakukan melalui Rekening Bank DKI 402 02 000000 atas nama
Puskesmas Kecamatan Setiabudi atau secara tunai melalui kasir lantai II Puskesmas
Kecamatan Setiabudi.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi

dr. Gafar Hartatiyanto, MARS, M.H

NIP 197506122006041003