I.

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sukorame

Kota Kediri
Pada Tanggal : 14 Agustus 2019
Ke : RS. dr. Iskak Tulungagung
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo
Kec. Kedungwaru Tulungagung

II. Tiba di : RS. dr. Iskak Tulungagung Tiba di : RS. dr. Iskak Tulungagung
Pada tanggal : 14 Agustus 2019 Pada tanggal : 14 Agustus 2019
Kepala Kepala

............................................................ ............................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

............................................................ ............................................................

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Sukorame V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : Agustus 2019 Tersebut Diatas benar dilakukan Atas Perintahnya dan
semata-mata untuk Kepentingan Jabatan Dalam Waktu
Yang Sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukorame

Kota Kediri

dr. Purnanti Kipnandari

NIP. 19640821 200212 2 001

V. Catatan Lain-lain :