ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE PADA NY “ R “

DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA

DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO

TAHUN 2020

No.Register : xx xx xx

Tanggal Masuk : 20 Februari 2020, jam 02.40 WITA

Tanggal partus : 20 Februari 2020, Jam 06.05 WITA

Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2020, Jam : 09.20 WITA

Nama Pengkaji : HAFSAH CITRA KADANG

NIM : BP.19.05.010

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny.” R” / Tn.”S”

Umur : 31 tahun /28 tahun

Nikah / lamanya : 1x / ± 10 tahun

Suku : Luwu/Makassar

Agama : Islam

Pendidikan : DIII/SMA

Pekerjaan : IRT /Wiraswasta

Alamat : Jln. Nonci

B. Keluhan Utama
Ibu melahirkan tanggal 20 Februari 2020, jam 06.05 WITA dan
merasakan perutnya masih mules

C. Riyawat Keluhan Utama

1. Mulai timbul rasa mules setelah melahirkan tanggal 20 Februari 2020
2. Sifat keluhan hilang timbul
3. Lokasi keluhan terletak pada perut bagian bawah
D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan DM
b. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat
d. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius
e. Tidak ada penyakit keturunan keluarga
E. Riwayat reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarche : ± umur 15 tahun
b. Siklus haid : 30 hari
c. Lamanya haid : 7 hari
d. Dimenorhea : Tidak ada
2. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat gonekologi
3. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB Pil selama 3 bulan.
F. Riwayat Kehamilan
1. GIV PI AII
2. HPHT tanggal 15-05-2019
3. HTP tanggal 22-02-2020
4. Ibu tidak pernah mengalami perdarahan, tanda-tanda bahaya
kehamilan, seperti hipertensi, pengelihatan kabur, nyeri uluhati dan
sakit kepala berlebihan
 5. Usia kehamilan 41 minggu 1 hari
6. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di posyandu
G. Riwayat Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Persalinan Nifas
N Umur
Jenis Penolong komplikasi Laktas
O anak UK JK BB PB Komplikasi
Persln Persln Ibu Bayi i
1. 2011 4 bulan Abortus
Tdk Tdk Norma
2. 8 thn Aterm Normal Bidan ♂ 3500 - Tidak ada
ada ada l
3. 2014 4 bulan Abortus
4. 2020 Persalinan dan Nifas sekarang

H. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Psikologi

1. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya
2. Hubungan ibu, suami, keluarga dan tetangga baik
3. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa untuk kesehatan bayinya kepada
Allah SWT
4. Kepala rumah tangga adalah suami
5. Pengambilan keputusan dalam keluarga secara musyawarah
I. Riwayat Persalinan
a. Kala I
Ibu masuk Puskesmas tanggal 20-02-2020, jam 02.40 WITA dengan
sakit perut tembus belakang
1) Palpasi Leopold I : TFU 31 cm teraba bokong
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
2) DJJ 146x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur
3) His 5x/10 menit dengan durasi >40 detik
4) VT : V/V t.a.k, portio lunak, pembukaan 6 cm, ketuban (+),
presentase kepala, mousale (-), penumbungan (-), penurunan HII,
kesan panggul dalam cukup, pelepasan lender dan darah
b. Kala II
 Jam 06.00 WITA
Dengan his yang adekuat, ibu melahirkan jam 06.05 WITA, dengan
spontan, aterm, langsung menangis, jenis kelamin Perempuan, dengan
BBL 3300 gram, PBL 51 cm, A/S 8/10
c. Kala III
Jam 12.40 WITA
Dilakukan manajemen aktif kala III, injeksi oksitosin 10 unit secara
IM, plasenta lahir lengkap dengan kotiledon dan selaputnya, jam 12.45
WITA, perdarahan ± 100 cc, kala III berlangsung selama ± 10 menit.

d. Kala IV
Jam 06.10 WITA

Jam Wakt TD/mmHg Nadi Suhu TFU Kontraks Kandung Perdar

ke u i kemih ahan
1. 06.10 110/80 80x/ 36,6 1 Baik Kosong ± 30
i Jrbpt cc
06.25 110/80 80x/ 36,5 1 Baik Kosong ± 30
i Jrbpt cc
06.40 120/80 84x/ 36,6 1 Baik Kosong ± 25
i Jrbpt cc
06.55 120/80 82x/ 36,6 1 Baik Kosong ± 25
i Jrbpt cc

2. 07.25 110/80 80x/ 36,5 1 Baik Kosong ± 20

i Jrbpt cc
07.55 120/80 82x/ 36,5 1 Baik Kosong ± 20
i Jrbpt cc

J. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi
- Kebiasaan
 Makan : 3 x sehari
Jenis makanan : Nasi, sayuran, ikan dan buah
Minum : 7-8 gelas sehari
- Selama nifas
Makan : 3 x sehari
Jenis makanan : Nasi, sayuran, ikan dan buah
Minum : 8-9 gelas sehari
b. Pola eliminasi
- Kebiasaan
BAB : 1 X sehari
BAK : 3 – 5x sehari
- Selama nifas
BAB : Belum pernah selama pengkajian
BAK : 2x sehari
c. Pola istirahat
- Kebiasaan
Tidur siang : 1 – 2 jam sehari
Tidur malam : 7 – 8 jam sehari
- Selama nifas
Selama pengkajian ibu istirahat berbaring
d. Personal hygiene
- Kebiasaan
Ibu mandi 2 x sehari
Ibu menyikat gigi tiap kali mandi dan sebelum tidur
Ibu keramas 3 x seminggu
Ibu mengganti pakaian setiap selesai mandi
- Selama nifas
Selama pengkajian ibu belum pernah mandi, sikat gigi, dan
keramas
Ibu sudah mengganti pakaian
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5°C
P : 20 x/menit
4. Kepala dan Rambut
Rambut hitam, lurus dan bersih
5. Wajah
Tidak oedema dan pucat
6. Mata
Konjungtiva merah muda dan sclera putih
7. Hidung
Tidak ada polip dan nyeri tekan
8. Mulut dan gigi
Bibir lembab, tidak pucat dan gigi bersih
9. Telinga
Simetris kiri dan kanan dan tidak ada pengeluaran serumen
10. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, limfe dan vena jugularis
11. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu meninjol, ASI keluar saat putting
dipencet
12. Abdomen
Nampak linea nigra dan striae albican, kontraksi uterus baik teraba
bulat dan keras, TFU 1 jari dibawah pusat
13. Genetalia
Tidak ada lecet dan laserasi, tidak ad avarices, tidak ada oedema dan
pengeluaran lochea rubra
14. Ekstermitas atas dan bawah
 Tidak ad avarices, refleks patella kiri dan kanan (+), tanda human sing
(-) atau tidak ada infeksi pada tungkai bawah

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALH AKTUAL

Diagnosa : PII AII, Post partum hari pertama
1. Post partum hari pertama
DS : Ibu bersalin tanggal 20 Februari 2020, Jam 06.05 WITA
DO : Tanggal pengkajian 20 Februari 2020, jam 09.20 WITA
TFU 1 jari dibawa pusat
Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
Nampak pengeluaran lochea rubra, berbau amis dan berwarna
merah segar.
Analisis dan interpretasi data
Ibu melahirkan tanggal 20 Februari 2020, Jam 06.05 WIITA dan
dilakukan pengkajian tanggal 20 Februari 2020, jam 09.20 WITA, ibu
sudah masuk pada post partum hari pertama yang ditandai dengan TFU 1
Jari dibawah pusat, kontraksi uterus baikdengan diperoleh hasil palpasi
bulat dan keras, serta adanya pengeluaran lochea rubra yang berwarna
merah, karena berisi darah segar dari jaringan sisa plasenta dan dinding
rahim. (Asuhan kebidanan ibu nasa nifas, 2011)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang atau mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang atau mendukung untuk melakukan tindakan
segera/kolaborasi
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI
Tujuan : 1. Post partum berjalan normal
2. Tidak terjadi perdarahan post partum

Kriteria : - Keadaan umum baik

- TTV dalam batas normal

TD : Sistole 100-120, Diastole 70-90 mmHg
N : 80-100x/menit
P : 18-24x/menit
S : 36.5-37,5°C

Intevensi/Rencana Tindakan
1. Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochea setiap hari
Rasional : TFU dan kontraksi merupakan indikator untuk menilai
perdarahan yang keluar.
2. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri pada perut bagian bawah
Rasional : Agar ibu dapat memahami bahwa nyeri yang dirasakan
merupakan hal yang normal sehingga diharapkan ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
3. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan benar
Rasional : Menyusui dengsn benar maka putting susu tidak lecet dan dapat
memperlancar ASI
4. Beritahu HE tentang
a. Morbilisasi dini atau senam nifas secara bertahap dan terelaksasi dalam
pengaturan nafas
Rasional : Morbilisasi dini atau pengaturan nifas dalam mengurangi
rasa nyeri dan mempercepat proses penyembuhan
(involusi uteri), relaksasi dalam pengaturan nafas dapat
 menghilamgkan ketegangan dalam pengaturan rasa nyeri
yang dirasakan.
b. Istirahat yang cukup dan mengomsumsi makanan yang bergizi
Rasional : istirahat yang cukup dan mengomsumsi makanan yang
bergizi teruttama protein, dapat memperlancar dan
mempercepat proses penyembuhan.
c. Menjaga personal hygiene dan ganti pembalut setiap basah
Rasional : Member rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya
infeksi
5. Ajarkan ibu perawatan payudara
Rasional : Agar payudara bersih dan ASI lancar

6. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif

Rasioanal : ASI eksklusif sangat baik untuk bayi karena berfungsi
meningkatkan sistem kekebalan tubuh sehingga tidak mudah
terserang penyakit dan juga meningkatkan fungsi otak
7. Beritahu ibu tanda-tanda infeksi masa nifas
Rasioanal : Agar ibu dapat segera kepelayanan kesehatan jika ditemukan
tanda-tanda infeksi seperti :
- Perubahan warna kulit vulva dan vagina biasanya menjadi
merah meradang
- Dalam nifas ( lochea ) berbau
- Suhu badan meningkat
- Terasa nyeri saat bergerak
8. Beritahu ibu tanda bahaya masa nifas
Rasioanal : Agar ibu dapat segera kepelayanan kesehatan jika ditemukan
tanda bahaya seperti :
- pendarahan setelah melahirkan
- Suhu tubuh meningkat
- Sakit kepala
- Penglihatan kabur
 - Sub infolusi uterus
- Depresi setelah persalinan
- Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 20 Februari 2020, Jam 09. 25 WITA
1. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochea setiap hari
Hasil : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan
bulat dan pengeluaran lochia lubra.
2. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri pada perut bagian bawah
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan benar

Hasil : Ibu telah menyusui bayinya dengan benar
4. Memberikan ibu HE tentang
a. Mobilisasi dini dan senam nifas secara bertahap dan relaksasi dalam
pengaturan nafas
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan senam nifas secara
bertahap
b. Istirahat cukup dan mengomsumsi makan bergizi
Hasil : Ibu telah mengomsumsi makanan yang bergizi berupa nasi,
sayur, ikan dan buah-buahan.
c. Personal hygiene
Hasil : Ibu menjaga kebersihannya dan telah mengganti pembalut
ketika sudah penuh
5. Mengajarkan ibu perawatan payudara
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
Hasil : Ibu memberikan ASI eksklusif pada bayinya tanpa tanbahan
apapun
7. Memberitahu ibu tanda-tanda infeksi pada masa nifas
 Hasil : Ibu telah mengetahui tanda-tanda infeksi pada masa nifas
8. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas
Hasil : Ibu telah mengetahui tanda bahaya masa nifas

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 20 Februari 2020, Jam 09.30 WITA
1. Post partum hari pertama berjalan normal
2. Inovolusio uteri berlangsung normal di tandai dengan kontraksi uterus
baik, teraba keras dan bulat ,TFU 1 jari bawah pusat
3. Ibu sudah beradabtasi dengan rasa nyeri yang dirasakan
4. Ibu dan keluarga dapat mengerti informasi yang di sampaikan
5. Ibu menyusui bayinya dengan baik dan benar

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PNC PADA NY “ R “

DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA

 DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO

TAHUN 2020

No.Register : xx xx xx

Tanggal Masuk : 20 Februari 2020, jam 02.40 WITA

Tanggal partus : 20 Februari 2020, Jam 06.05 WITA

Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2020, Jam : 09.20 WITA

Nama Pengkaji : HAFSAH CITRA KADANG

NIM : BP.19.05.010

Identitas Istri/Suami
Nama : Ny.” R” / Tn.”S”

Umur : 31 tahun /28 tahun

Nikah / lamanya : 1x / ± 10 tahun

Suku : Luwu/Makassar

Agama : Islam

Pendidikan : DIII/SMA

Pekerjaan : IRT /Wiraswasta

Alamat : Jln. Nonci

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 06 Mei 2018, Jam 12.35 WITA
2. Ibu sudah menyusui bayinya
3. Ibu merasa perutnya masih mules
4. Ibu sudah BAK dan belum BAB

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5°C
4. TFU 1 jari dibawah pusat
5. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat
6. Pengeluaran loche rubra

ASSESMENT (A)
Post partum hari pertama

PLANNING (P)
Tanggal 20 Februari 2020, Jam 09. 25 WITA
1. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochea setiap hari
Hasil : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan
bulat dan pengeluaran lochia lubra.
2. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri pada perut bagian bawah
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan benar
Hasil : Ibu telah menyusui bayinya dengan benar
4. Memberikan ibu HE tentang
a. Mobilisasi dini dan senam nifas secara bertahap dan relaksasi dalam
pengaturan nafas
 Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan senam nifas secara
bertahap
b. Istirahat cukup dan mengomsumsi makan bergizi
Hasil : Ibu telah mengomsumsi makanan yang bergizi berupa nasi,
sayur, ikan dan buah-buahan.
c. Personal hygiene
Hasil : Ibu menjaga kebersihannya dan telah mengganti pembalut
ketika sudah penuh
5. Mengajarkan ibu perawatan payudara
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
Hasil : Ibu memberikan ASI eksklusif pada bayinya tanpa tanbahan
apapun
7. Memberitahu ibu tanda-tanda infeksi pada masa nifas
Hasil : Ibu telah mengetahui tanda-tanda infeksi pada masa nifas
8. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas
Hasil : Ibu telah mengetahui tanda bahaya masa nifas

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PNC PADA NY “ R “

DENGAN KUNJUNGAN HARI KEENAM

 DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO

TAHUN 2020

No.Register : xx xx xx

Tanggal partus : 20 Februari 2020, Jam : 06.05 WITA

Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2020 Jam : 09.00 WITA

Nama Pengkaji : HAFSAH CITRA KADANG

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu menyusui bayinya dengan baik dan benar
2. Ibu sudah bisa beraktivitas
3. Ibu sudah tidak merasa mules

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/mrnit
S : 36,5°C
4. Pengeluaran lochea sanguinolenta, TFU berada di pertengahan pusat dan
simpisis, kontraksi uterus baik, teraba bulat dank eras

ASSESMENT (A)
Post partum hari keenam

PLANNING (P)
Tanggal 26 Februari 2020 Jam : 09.00 WITA
1. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang mengandung gizi
seimbang
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan menjaga personal
hygiene
3. Menganjurkan ibu selalu menyusui bayinya