Lampiran 13

KUESIONER PENGUMPULAN DATA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
STIKES FORT DE KOCK BUKITTINGGI
I. PENGKAJIAN KOMUNITAS
(No Responden)

PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)
I. DATA UMUM
1. No KK : Status KK : Sijunjung/Luar Kab.Sijunjung
2. Nama kepala keluarga :...................................................................................
3. Tanggal/lahir : ..................................................................................
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Suku :
8. Jenis kelamin :
9. Alamat (Jalan) :...................................................................................
10. No RT/ RW : …………………………………………………..
11. Komposisi Keluarga :...................................................................................
Table: Sosio Demografi Anggota Keluarga
No Nama Jenis Hub Umur Pendidik Pekerjaa Status Kes.
Kelamin dgn KK an n 6 bulan
terakhir

1
2
3
4
5
Catatan :
Jenis kelamin 1 = laki-laki, 2 = perempuan
Pekerjaan: 0 = tdk bekerja, 1 = wiraswasta, 2 = PNS/BUMN, 3 = BRI/POLRI, 4 = pensiunan, 5=
buruh
Pendidikan 0 = belum sekolah, 1 = tidak pernah sekolah, 2 = SD, 3 = SLTP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = islam, 2 = Protestan, 3 = katolik, 4. Hindu, 5. Budha
Hub dg KK : 1 = istri KK, 2 = orang tua/mertua, 3 = anak KK, 4 = adik/kakak KK 5 = sepupu

KELOMPOK UMUR Status Ket

0 -5 6– 12 – 24 – 6–7 8 – 13 14 – 15 – 19 – 50 - 60 >70 keluarga (bumil,
(bln) 11 23 59 thn thn 17 18 49 60 – thn JKN bufas,
(bln) (bln) bln thn thn thn thn 70 Mandiri/ busui)
thn Subsidi

1|Page
 II. STATUS IMUNISASI (lihat umur bayi)
BAYI BALITA
HB0 BCG DPT/ HB / POLIO Campak Pentavalen Campak
HIB
1 2 3 1 2 3 4 9 bln 24 bln 18 bln 24 bln

1. Tidak lengkap (0)

2. Lengkap (1)
Jika, bayi tidak diimunisasi/imunisasi tidak lengkap apa alasan ibu :
a. Tidak tahu manfaatnya (0)
b. Takut anaknya demam (0)
c. Tidak ada waktu (0)
d. Merasa tidak perlu (0)
e. Dll…………..

PETUNJUK II
Pilihlah jawaban dibawah ini
III. PENGHASILAN KELUARGA (EKONOMI)
1. Penghasilan keluarga rata-rata tiap bulan ?
1. Kurang sama dari Rp. 1.800.000 perbulan(0)
2. Lebih dari Rp. 1.800.000 perbulan (1)
2. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan ?
1. Kurang sama dari Rp. 1.800.000 perbulan (0)
2. Lebih dari Rp. 1.800.000 perbulan (1)
3. Apakah keluarga dapat menabung ?
1. Ya (1)
2. Tidak (0)
4. Jika tidak apa alasannya :
1. Penghasilan tidak mencukupi
2. Kebutuhan keluarga yang banyak
3. Tidak terbiasa menabung
4. Lain-lain, sebutkan.....................
5. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke:
1. Poskesri (1)
2. Pustu (1)
3. Puskesmas (1)
4. Praktek Dokte Swasta (1)
5. Bidan Praktek Mandiri/Mantri (1)
6. Rumah Sakit (1)
7. Beli Obat Diwarung (0)
8. Dukun (0)
9. Lain-lain, sebutkan..........
Jumlah Skor: ………….: Kriteria: a. Rendah < 3 b. Tinggi ≥ 3
IV. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN DAN SUMBER BIAYA
KESEHATAN

2|Page
 1. Jika ada angota keluarga yang sakit, umumnya dibawa berobat
kemana:
1. Beli obat diwarung (1) 2. Dukun / paranormal (4)
3. Puskesmas (2) 4. Rumah sakit (5)
5. Dokter swasta (3) 6. Bidan/perawat/ mantri swasta
7. Lain-lain, sebutkan……………….
2. Pembiayaan pelayanan kesehatan yang digunakan keluarga :
1. Bayar sendiri (1) 2. BPJS (2)
3. Asuransi kesehatan swasta (3) 4. Lain-lain, sebutkan…………
3. Jika BPJS, apa jenisnya:
Ket : untuk variable (IV) Pemanfaatan fasilitas kesehatan dan sumber
biaya kesehatan di analisis deskriptifkan berdasarkan kode yang telah
ada.

V. KEMATIAN
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal (Januari / Desember 2015)
1. Ada (0)
2. Tidak ada (1)
2. Jika ada apa penyebabnya:
3. Umur saat meninggal adalah : ...................Tahun/bulan
Ket: untuk variable (V) Kematian di analisis deskriptifkan sesuai
dengan kode yang ada

VI. PENYAKIT
Penyakit Menular :
Dalam enam bulan terakhir adakah anggota keluarga yang mengalami
penyakit menular seperti dibawah ini :
No Penyakit Ya Tidak
(1) (2)
1 Diare
2 Demam berdarah (DBD)
3 Malaria
4 Rabies
5 Filariasis
3 ISPA
4 TBC Paru
5 Typus Abdominalis
6 Cikungunya
7 Hepatitis
8 Flu Burung
9 HIV/ AIDS
10 Penyakit Kulit
11 Kusta
12 Gigitan hewan pularan Rabies
13 Lain- lain..........

3|Page
 VII. Penyakit Tidak Menular :
Adakah riwayat penyakit seperti dibawah ini :

No Penyakit Ya Tidak
(1) (2)
1. Hipertensi
2. Diabetes melitus
3. Asma
4. Stroke
5. Kanker cervix
6 Kanker Payudara
7. Osteoporosis
8. Rematik
9. Asam Urat
10. Penyakit jantung
11 Kecelakaan Lalu Lintas
12. Lain-lain............

VIII. PERILAKU KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM

1. Umumnya berapa kali keluarga makan dalam satu hari :
1. 1 kali/hari (0)
2. 2 kali/hari (0)
3. 3 kali/hari (1)
4. > 3 kali / hari (0)
2. Komposisi makanan keluarga setiap hari :
1. Nasi dan sayur (0)
2. Nasi + lauk (0)
3. Nasi + lauk + sayur (1)
4. Nasi + lauk + sayur + buah (2)
3. Kebiasaan minum keluarga :
1. Minum air Isi Ulang (0)
2. Minum air mineral (1)
3. Minum air yang telah dimasak (2)
4. Cara keluarga mengolah sayur :
1. Dipotong kemudian dicuci (0)
2. Dicuci kemudian dipotong (1)
5. Penyimpanan makanan keluarga :
1. Terbuka (0)
2. Tertutup (1)
Jumlah Skor : ……………
Kriteria:
a. Kurang Baik (<4)
b.Baik (≥4)

PERILAKU PHBS PADA TATANAN RUMAH TANGGA

4|Page
No Indicator Ya Tidak
[1] [0]
1 Persalinan oleh tenaga kesehatan
2 Asi ekslusif
3 Penimbangan balita
4 Menggunakan air bersih
5 Cuci tangan pakai sabun
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Rumah Bebas Jentik
8 Makan Sayur dan Buah
9 Aktifitas fisik
10 Tidak merokok dalam rumah
*Distribusi frekuensikan berdasarkan pertanyaan

IX. AIR
1. Sumber air minum dan keperluan keluarga :
a. Perpipaan (PDAM) (2)
b. Sumur Bor dengan Pompa (1)
c. Sumur Gali (SGL) tertutup dengan pompa tangan (1)
d. Sumur Gali (SGL) terbuka (0)
e. Mobil Tangki dan Terminal Air (1)
f. Perlindungan Mata Air (PMA) (1)
g. Penampungan Air Hujan (PAH) (0)
h. Depot air minum (1)
i. Lain-lain, sebutkan...................
2. Kualitas fisik air minum yang dimanfaatkan/digunakan keluarga
1. Keruh, berbau, berasa dan berwarna (0)
2. Tidak keruh, tidak berbau, tidak berasa, dan tidak bewarna (1)
3. Kuantitas air minum yang dimanfaatkan keluarga
1. Tidak Mencukupi (0) 2. Mencukupi (1)

Jumlah Skor:……………
Kriteria:
a. Kurang Baik (< 3)
b. Baik (≥ 3)

X. AIR LIMBAH, JAMBAN DAN SAMPAH

1. Sistem Pembuangan air limbah rumah tangga
a. Tidak mempunyai SPAL (dibuang kesembarangan tempat) (0)
b. Mempunyai SPAL terbuka (0)

5|Page
 c. Mempunyai SPAL tertutup (1)
2. Apakah keluarga mempunyai jamban keluarga/WC sendiri?
1. Ya (1) b. Tidak (0)
3. Jika tidak, kemana anggota keluarga buang air besar (BAB);
1. Sembarangan tempat, kekali/got/kolam (0)
2. Jamban/WC umum (1)
4. Jika ya (memiliki jamban) sistem jamban/WC keluarga yang dimiliki,
BAB/air pengelontor dialirkan:
a. Langsung ke kali/kolam/got (0)
b. Ke Septik tank yang kedap air dan air pengelontor dialirkan ke
sumur resapan sendiri/ riol (1)
c. Ke Septik tank dengan sistem resapan langsung. (1)
5. Apakah di dalam rumah bapak /ibu mempunyai wadah/ tempat
sampah?
a. Ya [1] b. Tidak [0]
6. Pengolahan sampah rumah tangga :
1. Dibuang disembarang tempat (0)
2. Dibakar (0)
3. Dikubur (1)
4. Dibuang ditempat sampah sementara (TPS) (1)
5. Lain-lain, sebutkan.......................

Jumlah Skor:……………..
Kriteria: a. Kurang Baik <4
b. Baik ≥ 4

XI. UPAYA KEBERSIHAN DIRI

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anggota keluarga mandi dua kali dalam
sehari?
2 Apakah anggota keluarga menggunakan sabun

6|Page
 batang satu untuk bersama?
3 Apakah anggota keluarga menggunakan handuk
secara bersama?
4 Adakah anggota keluarga menggosok gigi
minimal 2 x sehari?
5 Ketika menggosok gigi apakah anggota keluarga
terbiasa menggunakan pasta gigi?
6 Apakah anggota keluarga memiliki kebiasaan
mencuci tangan mengunakan sabun sebelum
dan sesudah BAB?
7 Apakah anggota keluarga memiliki kebiasaan
mencuci tangan mengunakan sabun sebelum
makan, sesudah BAB, sebelum mengolah
makanan, sebelum dan sesudah mengurus anak?
8 Apakah anggota keluarga terbiasa untuk
mengganti baju setelah mandi?
9* Apakah saat selesai melakukan pekerjaan
bertani atau menyemprot pestisida bapak/ibu
ada melakukan pembersihan diri seperti mandi?
10* Apakah anda menggunakan alat pelindung pada
saat melakukan kegiatan bertani ( masker, baju
lampis, tudung)
* pertanyaan 9 & 10 hanya untuk pekerjaan petani
Jumlah skor = ……………..
Kriteria : a. Baik : 8-10 (1)
b. Kurang Baik : < 8 (0)

XII. KEBERSIHAN LINGKUNGAN RUMAH

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada sampah berserakan:
a. Didalam rumah?
b. Diluar rumah?
c. Apakah ada tempat sampah di dalam
rumah?
d. Apakah ada tempat sampah di luar rumah?
2 Apakah rumah tidak terletak pada daerah rawan
bencana alam (seperti; bantaran sungai, tanah
lonsor,banjir dan sebagainya)?
3 Apakah tersedia air bersih yang memenuhi syarat
kesehatan dan mencukupi kebutuhan keluarga?
4 Apakah disekitar rumah memiliki sarana drainase
atau jenis tempat/wadah lainnya yang tidak
menjadi tempat perindukan vektor penyakit
(nyamuk, lalat dan sebagainya)?
5 Apakah ada dilingkungan pemukiman/perumahan
dilakukan pengelolaan pembuangan sampah rumah

7|Page
 tangga?
6 Apakah ada pepohonan untuk penghijauan di
lingkungan perumahan, yang merupakan pelindung
dan berfungsi untuk kesejukandan kelestarian
alam?
7 Apakah ada pengelolaan pembuangan kotoran dan
limbah rumah tangga di lingkungan perumahan,
sehingga tidak menimulkan bau dan sebagai tempat
berkembangbiaknya serangga penular penyakit?
8 Apakah bapak/ibu memiliki kebiasaan untuk
menguras bak mandi dan penampungan air lainnya
dilakukan 2x seminggu?
Jumlah Skor :………………
Kriteria: a. Kurang baik <5
c. Baik ≥5

XIII. HEWAN PELIHARAAN DI RUMAH (JIKA ADA)

1. Kandang untuk hewan peliharaan :
1. Ada (0) 2. Tidak ada (1)
2. Jarak kandang dengan dinding rumah :
1. Dalam rumah (0) 2. 0-5 meter (1) 3. 5-10 meter (2)
Total Skor 2:
a. Kurang Baik : <1
b. Baik ≥ 1

XIV. OBSERVASI KONDISI RUMAH RESPONDEN:

JAWABAN
ITEM PENILAIAN Tdk Ket
Ya [1]
[0]

1 Apakah bahan bangunan tidak terbuat dari

bahan yang dapat melepaskan zat-zat yang
membahayakan kesehatan (Seperti asbes)
atau bahan yang dapat menjadi tumbuh dan
kembangnya mikroorganisme patogen?

2 Apakah rumah memiliki pencahayaan yang

cukup, baik cayaha alam (sinar mata hari)
maupun cahaya buatan (lampu)?
3 Apakah perhawaan (ventilasi) yang cukup
untuk proses penggantian udara dalam
ruang.
(mempunyai ventilasi 10-20% dari luas

8|Page
 lantai)
4. Apakah di rumah mempunyai luas kamar
tidur minimal 8 meter, dan tidak digunakan
lebih dari 2 orang, kecauali anak dibawah
umur 5 tahun
5. Apakah di rumah tersedia air bersih untuk
minum yang memenuhi syarat kesehatan
(terutam aspek fisik; tidak keruh, tidak bau,
tidak berasa dan tidak berwarna)
6. Apakah di rumah mempunyai fasilitas
kamar mandi dan WC sendiri?
7. Apakah di rumah pembuangan kotoran
(tinja) dan air limbah memenuhi syarat
kesehatan, (tidak mencemari air tanah,
tidak mencemari tanah, dan sebagainya)
8. Apakah ada tempat pembuangan sampah
ditempat yang baik (kuat dan higienes)?
9. Apakah lingkungan rumah tidak memberi
kesempatan serangga (nyamuk, lalat) tikus
dan binatang lainnya bersarang di dalam
atau disekitar rumah?
10. Apakah bapak/ibu membuat kan kandang
tersendiri untuk binatang peliharaannya?
11. Apakah rumah mempunyai halaman yang
dapat dimanfaatkan/ditanami pepohonan :
(seperti dimanfaatkan untuk tamanTOGA/
Warung hidup, Dll )
Jumlah Skor: ………………
a. Memenuhi syarat score = > 5
b. Tidak memenuhi syarat score = ≤ 5

XV. INFORMASI KESEHATAN YANG DITERIMA KELUARGA

Item Pertanyaan Jawaban Sumber
Apakah keluarga sudah Sudah Belum Informasi
pernah mendapatkan info ? Pernah Pernah
(1) (0)
HIV/AIDS
Flu Burung
Narkoba
DBD
Rabies
Diare
ISPA
TB Paru
Jiwa
Jamkesmas

9|Page
 Posyandu
PIN

Jumlah skor = ……………..

Kriteria : Baik : jika skor > 6 (0)
Kurang Baik: jika skor ≤ 6 (1)

Sumber Informasi: Nakes/ Non Nakes, Kader, Media (TV, Med Sos,
Radio)

XVI. REKREASI
1. Dalam satu tahun terakhir berapa kali keluarga Bapak/Ibu rekreasi
bersama
1. Tidak pernah (0)
2. 1 kali (1)
3. 2 kali atau lebih (2)
2. Apakah keluarga Bapak/Ibu mempunyai perencanaan anggaran untuk
rekreasi anggota keluarga :
1. Tidak (0) 2. Ada (1)
3. Fasilitas yang ada dirumah Bapak/Ibu :
1. Tidak ada (0)
2. Radio (1)
3. Radio + TV (1)
4. Radio + TV dan media elektronik lainnya (VCD,Vidio,PS,dll ) (2)
Jumlah Skor: ……………..
Kriteria:
a. Ada rekreasi : ≥ 2
b. Tidak ada rekreasi < 2
XVII. KESEHATAN JIWA
1. Kesehatan jiwa
No Pernyataan Ada = 1 Tdk = 0
1 Adakah diantara anggota keluarga pernah
berusaha bunuh diri ( Minum racun/ melukai diri,
dll ) :
2 Adakah diantara anggota keluarga yang pernah
mengucapkan kata-kata ( verbal ) ingin bunuh
diri :
3 Adakah diantara anggota keluarga dalam satu

10 | P a g e
 tahun terakhir ini menggunakan fasilitas
kesehatan jiwa/ psikiater/ psikolog
4 Adakah diantara anggota keluarga yang selalu
mengurung diri/ menyendiri :
5 Adakah di antara anggota kelurga yang suka
mengamuk/ bertengkar sampai merusak /
mengancam/ menciderai orang lain atau merusak
alat rumah tangga :
Jumlah skor = ……………..
Kriteria : Resiko tinggi : 3–5 (1)
Resiko rendah : 1–2 (0)

XVIII. DATA KESEHATAN KELUARGA

a. Ibu Pasangan Usia Subur (PUS) usia 15-49 tahun :

1. Berapa usia ibu saat menikah :

a. < 20 tahun (0)
b. 20 – 35 tahun (1)
c. > 35 tahun (0)
2. Berapa lama jarak antara pernikahan ibu dengan kehamilan anak
pertama :
a. < 1 tahun (0)
b. ≥ 1 tahun (1)
Keterangan: no 1 s/d 2 didistribusikan sesuai pertanyaan
3. Apakah ibu saat ini menggunakan kontrasepsi * :
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
4. Jika “Ya” apa jenis kontrasepsi yang digunakan ibu *
a. Pil (1)
b. Suntikan (1)
c. AKDR (1)
d. Implan (1)
e. MOP/ Vasektomi (1)
f. MOW (1)
g. Kondom
5. Jika tidak, apa alasan ibu *:
a. Ingin Anak Lagi (IAL) (0)
b. Ingin Anak Tunggal (IAT) (0)
c. Ingin Anak Segera (IAS) (0)
d. Hamil (0)
e. Pra Menopouse (1)

11 | P a g e
Ket : Jika responden wanita hamil, tidak perlu menjawab pertanyaan
bertanda bintang
Jumlah Skor: …….
Kriteria : Kurang baik <1
Baik ≥1

b. IBU HAMIL:
1. Perilaku Pemeriksaan Kehamilan
1. Apakah ibu sudah punya buku KIA:
a. Sudah (1)
b. Belum (0)
2. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
a. 0 -12 minggu (1)
b. 13 – 27 minggu (1)
c. 2 – 40 minggu (1)
d. > 40 minggu (1)
e. Tidak tahu (0)
3. Apakah selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya :
a. Ada (1)
b. Tidak (0)
c. 2 – 40 minggu (0)
d. > 40 minggu (0)
e. Tidak tahu (0)
4. Jika “ada” kemana ibu memeriksakan kehamilannya :
a. Tenaga kesehatan (1)
b. Non tenaga kesehatan (0)
5. Pada usia kehamilan berapa ibu kontak pertama kali dengan
tenaga kesehatan
a. Triwulan I (1)
b. Triwulan II (0)
c. Triwulan III (0)
*jika tidak ke pertanyaan 6
Jumlah SKOR………………….
Kategori :
Kurang Baik < 2
Baik ≥2

6. Kenapa ibu tidak memerikasakan kehamilan ibu pada tenaga

kesehatan? ibu :
a. Tidak tahu manfaat pemeriksaan kehamilan (1)

12 | P a g e
 b. Merasa sehat-sehat saja (2)
c. Tidak ada waktu (3)
d. Tempat pemeriksaan jauh/tidak ada (4)
7. Apakah saat kunjungan K 4, ibu mendapatkan pelayanan :
a. 5 T (1)
b. 7 T (3)
c. < 5 T (3)
8. Apakah selam hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe :
a. Ya (1)
b. Tidak (2)
9. Jika tidak, apa alasannya :
a. Tidak tahu manfaatnya (1)
b. Jarak rumah yang jauh dari pelayanan kesehatan (2)
c. Ibu mengalami keluhan (3)
10. Apakah ibu sudah mendapat imunisasi TT :
a. Sudah (1)
b. Belum (0)
11. Jika “sudah”, sudah berapa kali selam hamil :
a. 1 kali selama hamil (1)
b. 2 kali selama hamil (2)
12. Jika “belum” apa alasan ibu :
a. Tidak tahu manfaatnya (1)
b. Belum sampai pada jadwal pemberiannya (2)
c. Merasa tidak perlu mendapatkan imunisasi (3)
d. Tidak diberi izin keluarga (4)
13. Apakah keluhan yang dialami ibu selama hamil :
a. Sering pusing dan mual berkurang-kunang (1)
b. Kaki dan tangan bengkak (2)
c. Sakit kepala yang hebat (3)
d. Perdarahan (4)
e. Lain-lain, sebutkan (5)
14. Penyakit yang pernah diderita sebelum hamil :
a. Jantung (1)
b. Hipertensi (2)
c. Diabetes Melitus (3)
d. Anemia (4)
e. Lain-lain, sebutkan (5)
Ket: untuk pertanyaan no 7 s/d 15 di distribusi frekuensi berdasarkan
item pertanyaan

c. IBU MENYUSUI ( + 1 TAHUN)

13 | P a g e
 1. Siapa penolong persalinan ibu pada persalinan sebelumnya
a. Tenaga kesehatan (1)
b. Non tenaga kesehatan (0)
Ket : di distribusikan berdasarkan item pertanyaan.
2. Apakah ibu memberikan ASI ekslusif
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
3. Jika Jawaban ibu “ ya” sudah berapa lama ibu memberikan ASI
EksKlusif tersebut :
a. < 4 bulan (0)
b. 6 bulan (1)
4. Jika jawaban ibu “tidak” apa alasan ibu :
a. ASI tidak keluar/tidak ada (0)
b. Ibu tidak percaya diri ASI tidak cukup (0)
c. Ibu seorang pekerja/pegawai (0)
d. Takut akan perubahan payudara pasca menyusui (0)
e. Lain-lain sebutkan
JUMLAH SKOR: …………………..
KRITERIA: Kurang baik <1
Baik≥1

5. Pada usia berapa ibu menyapih bayinya

a. < 2 tahun (1)
b. 2 tahun (2)
6. Apakah selama nifas ibu mengalami keluhan.penyulit
a. Ada (1)
b. Tidak (2)
7. Jika jawaban ibu”ada”, penyulit apa yang dirasakan (jawaban bisa
lebih dari 1) :
a. Demam (1)
b. Peradangan payudara (2)
c. Lochea Berbau (3)
d. Infeksi bekas jahitan (4)
e. Lain-lain, sebutkan (5)

Untuk no 5 s/d 7 di distribuskan sesuai dengan item pertanyaan

XIX. DATA KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Bayi
a. Riwayat Kesehatan Bayi (0-1 tahun kurang I hari)

Umur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
bayi
Berat

14 | P a g e
 Badan
bayi
Keterangan :
AGH : Atas garis Hijau (1)
BGM : Bawah Garis Merah (0)
Jika buku KIA tidak ada: Nama Bayi Harus dicatat, lihat data pada
kader

2. Apakah bayi ibu ditimbang setiap bulan :

a. Ya (1)
b. Tidak (0)
c. Kadang-kadang (0)
3. Bila jawaban ibu “tidak” atau “kadang-kadang”, apa alasannya :
a. Tidak tahu manfaatnya (0)
b. Tidak punya waktu (0)
c. Merasa tidak perlu, karena anaknya sehat (0)
d. Tempat pelayanan yang jauh (0)
e. Lain-lain, sebutkan
Jumlah Skor: …………….
Kriteria: a. Kurang <1
b. Baik ≥ 1

2. BALITA (UMUR 1-5 TAHUN KURANG 1 HARI)

1. Data Balita

Umur 1 2 3 4 5
balita
BB
balita
Ket :
AGH : Atas Garis Hijau (1)
BGM : Bawah Garis Merah (0)
2. Apakah anak balita ibu ditimbang setiap bulan :
a. Ya (1)
b. tidak (0)

3. Bila jawaban ibu “tidak”, apa alasannya :

a. Tidak tahu manfaatnya (0)

b. Tidak punya waktu (0)
c. Merasa tidak perlu, karena anaknya sehat (0)
d. Tempat pelayanan yang jauh (0)

15 | P a g e
 e. Lain-lain, sebutkan
4. Dalam tiga bulan terakhir ini apakah balita ibu menderita suatu
penyakit ?
a. Ya (0)
b. Tidak (1)
5. Bila jawaban ibu “ya” apa jenis penyakitnya
a. Diare (0)
b. Batuk Pilek (0)
c. Panas disertai kejang (0)
d. Lain-lain, sebutkan
6. Bila balita yang sakit, kemana ibu minta pertolongan /berobat
a. Tenaga kesehatan (1)
b. Bukan tenaga kesehatan (0)
c. Dibiarkan saja (0)
d. Beli obat bebas (0)

Jumlah Skor :……………

a. Kurang : <2
b. Baik ≥ 2

XX: DATA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6 – 12 Tahun) (status gizi

Berdasarkan KMS)

Petunjuk Pengisian:

1. Isilah titik-titik dengan jawaban yang sesuai

2. Isilah kolom yang tersedia dibawah ini dengan tanda checklist () sesuai
dengan data Bapak/Ibu/saudara/saudari

1 Nama :
2 Usia :
3 Jenis Kelamin :
4 Kelas : SD (diisi bila anak bersekolah)
5 Jumlah saudara : ……..orang
6 Anak ke…..
□ Laki-laki □ Perempuan
7 BB : ………. Kg
8 TB : ………. Cm
9 Kegiatan apa saja yang dilakukan waktu luang
□ Tidur □ Mengaji
□ Bermain □ Menonton TV
□ Main game □ Lainnya, sebutkan…
10 Apakah masalah kesehatan yang dialami anak saat ini :
□ Gigi berlobang/sakit gigi □ ISPA (batuk/demam/pilek)

16 | P a g e
 □ cacingan □ Sakit perut (gastritis)
□ Diare □ Penyakit Kulit
□ Gangguan belajar (sulit □ Gangguan penglihatan
konsentrasi, mengantuk,
malas sekolah, dll)
□ Berkutu
□ Lainnya, sebutkan…
11 Dimanakah bapak/Ibu memeriksakan kesehatan anaknya?
□ Rumah Sakit □ Puskesmas
□ Klinik dokter □ Bidan/ Mantari
□ Dukun
□ Lainnya, sebutkan…
12 Pernahkah bapak/ibu mendapatkan informasi tentang UKS?
□ Ya □ Tidak
13 Adakah peran UKS dalam meningkatkan derajat kesehatan siswa
□ Ya □ Tidak
14 Apakah Anak mengetahui tentang UKS?
□ Ya □ Tidak
15 Apakah masalah kesehatan yang sering dihadapi anak
□ ISPA □ Gastritis
□ Diare □ Kutu
□ Sakit gigi
Keterangan: Untuk pertayaan dalam kolom diatas di analisis deskriptifkan
berdasarkan pertanyaan.

PERSONAL HYGIENE

No Kegiatan Ya Tidak
16 Mencuci rambut (minimal 3 kali seminggu)
17 Menyikat gigi (2 kali sehari)
18 Memotong kuku (1 kali seminggu)
19 Mandi (2 kali sehari)
20 Menggunakan alas kaki saat keluar rumah
Mencuci tangan
21 a. Sebelum makan
22 b. Sesudah makan
23 c. Sesudah buang air kecil
24 d. Sesudah buang air besar
25 e. Sesudah bermain
26 f. Menggunakan sabun
27 g. Menggunakan air mengalir

Jumlah Skor:……………..
Kriteria:
a. Kurang < 6
b. Baik ≥ 6
NUTRISI

17 | P a g e
 No Kegiatan Ya Tidak

28 Sarapan pagi (setiap hari)

29 Membawa bekal kesekolah
30 Jajan disekolah/diluar sekolah
31 Makan yang manis (permen, coklat, dll)
32 Makan (minimal 3 kali sehari)
33 Mengkonsumsi sayur setiap hari
34 Mengkonsumsi buah
35 Minum susu

Jumlah Skor: …………………

Kriteria:
a. Kurang < 4
b. Baik ≥ 4

XXI : KESEHATAN REMAJA (13- 17 th)

Petunjuk Pengisian:

1. Isilah titik-titik dengan jawaban yang sesuai

2. Isilah kolom yang tersedia dibawah ini dengan tanda checklist ()
sesuai dengan data Bapak/Ibu/saudara/saudari

1 Nama :
2 Usia :
3 Jenis Kelamin :
4 Jumlah saudara :
5 Anak ke…..
□ Laki-laki □ Perempuan
6 BB : ………. Kg
7 TB : ………. Cm
8 Kegiatan saudara saat ini:
□ Sekolah □ Sekolah sambil kerja
□ Bekerja □ Pengangguran/di rumah saja
□ Lainnya, sebutkan….
9 Kegiatan apa saja yang dilakukan waktu luang
□ Tidur □ Kumpul dengan teman
□ Aktif diorganisasi □ Menonton TV
□ Main game □ Berolahraga
□ Lainnya, sebutkan…
10 Apakah saat ini saudara mengalami masalah seperti dibawah ini :
□ Konflik dengan teman □ Konflik dengan pacar
□ Konflik dengan keluarga □ Suka menyendiri
□ Lainnya, sebutkan…
11 Apa yang saudara lakukan bila memiliki masalah?
□ Diam □ Menggunakan NAPZA (rokok, alcohol,
narkoba dll)

18 | P a g e
 □ Bercerita dengan teman □ Merusak diri, orang lain, lingkungan
□ Bercerita dengan keluarga
□ Lainnya, sebutkan…
12 Pernahkah saudara pernah mendapatkan informasi tentang NAPZA?
□ Ya □ Tidak
13 Pernahkah saudara mendapatkan informasi tentang seksualitas?
□ Ya □ Tidak
14 Dari manakah saudara mendapatkan informasi tersebut
□ Tenaga Kesehatan □ Teman/tetangga
□ Media TV/radio □ Keluarga
□ Lainnya, sebutkan… □ Media cetak (Koran, majalah, leaflet, poster
dll)
15 Apakah saudara saat ini merokok
□ Ya □ Tidak

16 Bila ya, berapa bungkus perharinya:

□ Kurang dari 1 bungkus □ Lebih dari 1 bungkus
17 Bagi remaja putri, sudahkah mengalami menstruasi
□ Sudah □ Belum
18 Apakah menstruasi saudari teratur setiap bulan?
□ Ya □ Tidak
19 Apakah masalah reproduksi yang saudari alami
□ Nyeri haid □ Keputihan
□ Haid tidak teratur □ Gatal pada organ vital
□ FAM
Keterangan: Untuk pertanyaan di dalam table diatas di analisis deskriptifkan
berdasarkan pertanyaan

PERILAKU

No Kegiatan Ya Tidak

20 Begadang
21 Pulang larut malam
22 Menginap dirumah teman
23 Berkelahi
24 Mengurung diri
25 Malas makan/ diet
26 Kebut-kebutan
27 Mengkonsumsi makanan cepat saji/ instant/ junkfood
28 Tidak ada salah satu diatas
Didistribusi frekuensikan saja per pertanyaan

XXII. KESEHATAN ORANG DEWASA (18 – 59 tahun)

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah titik-titik dengan jawaban yang sesuai
2. Isilah kolom yang tersedia dibawah ini dengan tanda checklist ()
sesuai dengan data Bapak/Ibu/saudara/saudari

19 | P a g e
 1 Nama :
2 Usia :
3 Jenis Kelamin :
□ Laki-laki □ Perempuan
4 BB : ………. Kg
5 TB : ………. Cm
6 Kegiatan saudara saat ini:
□ Bekerja, sebutkan… □ Penggangguran
Keterangan: untuk pertanyaan di dalam table diatas di analisis deskriptifkan
berdasarkan pertanyaan

PERILAKU

No Kegiatan Ya Tidak

7 Berolahraga teratur (minimal 1 kali seminggu)

8 Kontrol kesehatan secara teratur
9 Mengkonsumsi makanan tinggi garam (ikan asin,dll)
10 Mengkonsumsi makanan (bersantan, gajeboh,
berlemak)
11 Mengkonsumsi makanan cepat saji / junk food
12 Merokok
13 Konsumsi serat (buah dan sayuran)
14 Minum air putih (minimal 8 gelas sehari)
15 Memanfaatkan waktu senggang
16 Mengkonsumsi Kopi

Jumlah Skor: ………………………..

Kriteria:
a. Kurang < 5
b. Baik ≥ 5
XXIII. KESEHATAN LANSIA (60 th keatas)

Petunjuk Pengisian:

1. Isilah titik-titik dengan jawaban yang sesuai

2. Isilah kolom yang tersedia dibawah ini dengan tanda checklist ()
sesuai dengan data Bapak/Ibu/saudara/saudari

1 Nama :
2 Usia :
3 Jenis Kelamin :
□ Laki-laki □ Perempuan
4 BB : ………. Kg
5 TB : ………. cm
6 IMT : ___BB_(kg)__ = ……. ◦ Perempuan :
TB x TB (cm) □ Normal : 17-23
□ Gemuk : 23-27
□ Obesitas : lebih dari 27

20 | P a g e
 ◦ Laki-laki :
□ Normal : 18-25
□ Gemuk : 25-27
□ Obesitas : lebih dari 27
7 Kegiatan apa saja yang Bapak/Ibu lakukan setiap harinya
□ Duduk-duduk saja □ Mengasuh cucu
□ Mengikuti pengajian □ Melakukan pekerjaan rumah tangga
□ Berkebun □ Lainnya, sebutkan…
8 Apakah Bapak/Ibu memiliki riwayat penyakit seperti di bawah ini:
□ Darah Tinggi (hipertensi) □ Sakit Gula (Diabetes Mellitus)
□ Rematik □ Asam Urat
□ Sesak Nafas □ Jantung
□ Lainnya, sebutkan…
9 Apakah Bapak/Ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
□ Ya □ Tidak
10 Dimanakah bapak/Ibu memeriksakan kesehatan?
□ Rumah Sakit □ Puskesmas
□ Klinik dokter □ Bidan/ Mantari
□ Dukun
□ Lainnya, sebutkan…
11 Pernahkah bapak/ibu mendapatkan informasi kesehatan?
□ Ya □ Tidak
12 Dari mana Bapak/Ibu mendapatkan informasi kesehatan?
□ Tenaga Kesehatan □ Teman/tetangga
□ Media TV/radio □ Keluarga
□ Lainnya, sebutkan… □ Media cetak (Koran, majalah, leaflet, poster
dll)
13 Apakah dilingkungan Bapak/Ibu memiliki Posyandu lansia?
□ Ya □ Tidak
14 Jika Ya, adakah Bapak/Ibu memanfaatkan Posyandu lansia yang ada?
□ Ya □ Tidak
15 Jika tidak pernah, apa alasannya…
□ Jauh □ Merasa tidak sakit/ tidak perlu
□ Malas □ Sibuk
□ Keterbatasan fisik □ Tidak ada yang mengantar
Keterangan: untuk pertanyaan pada table diatas di analisis deskriptifkan
berdasarkan pertanyaan

PERILAKU

No Kegiatan Ya Tidak

16 Berolahraga teratur (minimal 1 kali seminggu)

17 Monitoring Obesitas (1 kali 3 bulan)
18 Monitoring TD (1 kali sebulan)
19 Monitoring Glukosa (1 kali sebulan)
20 Monitoring Kolesterol (1 kali 3 bulan

21 | P a g e
 21 Makan makanan tinggi garam (ikan asin,dll)
22 Makan makanan (bersantan, gajeboh, berlemak)
23 Mengkonsumsi makanan kaleng (mengandung
pengawet)
24 Merokok
25 Konsumsi serat (buah dan sayur)
26 Minum air putih (minimal 8 gelas sehari)
27 Mengkonsumsi Kopi
Jumlah Skor: …………….
Kriteria:
a. Kurang < 6
b. Baik ≥ 6

DUKUNGAN KELUARGA

No Kegiatan Ya Tidak

28 Keluarga merawat Bapak/Ibu dengan penuh kasih

sayang
29 Keluarga mendengarkan keluhan-keluhan yang
Bapak/Ibu rasakan
30 Keluarga menerima Bapak/Ibu apa adanya dengan
segala keterbatasannya
31 Keluarga membiarkan Bapak/Ibu untuk memakan apa
saja yang disukai
32 Keluarga menjelaskan kepada Bapak/Ibu tentang
pentingnya menjaga kesehatan
33 Keluarga menyarankan kepada Bapak/Ibu untuk rutin
mengikuti kegiatan posyandu lansia/melakukan
pemeriksaan kesehatan
34 Keluarga membawa bapak/ibu berobat atau
memeriksakan kesehatan jika kondisi sangat menurun
saja
35 Keluarga memberikan suasana ketenangan dan
kenyamanan kepada Bapak/Ibu di rumah

Skor Maksimal: ……………………….

a. Kurang < 4
b. Baik ≥ 4
====Terima Kasih====

22 | P a g e