Sandi Perusahaan :
Nama Perusahaan :
I II III IV V VI
Kepemilikan
Hubungan Dengan
Golongan Bentuk Badan Nilai
No. Urut Nama1) (Ribuan
Pihak Terkait Dengan
Pemilik Hukum
PP
Rp) %
Catatan: 1) Untuk yang berbentuk Badan Hukum PT, harus dirinci pada Formulir 4, Daftar Rincian Pemegang Saham dan Pengurus Derajat
Kedua