ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ICCU/CVCU

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Oleh Kelompok 1:

Zulfiana Salsabila 841418045

Noviyanti Rizky Saputri 841418049

Andri Najoan 841418055

Meyrin Hasan 841418058

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2021
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala anugerah, rahmat dan hidayah-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan yang disusun untuk memenuhi tugas
pada mata kuliah Keperawatan Kritis. Shalawat serta salam semoga senantiasa tercurahkan
kepada junjungan kita nabiyullah nabi Muhammad SAW, berkat perjuangan beliau kita mampu
merasakan nikmatnya kehidupan islam hingga saat ini.

Penulis menyadari bahwa Asuhan Keperawatan ini jauh dari kata sempurna, sebab pada
Asuhan Keperawatan ini masih terdapat banyak kekurangan dan kekeliriuan didalamnya. Baik
karena kekhilafan penulis maupun ketidaktahuan penulis terhadap hal tersebut. Sehingga melalui
kesempatan ini penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang dapat menjadi
referensi sekaligus menambah pengetahuan kita bersama. Akhir kata penulis berharap Asuhan
Keperawatan ini bisa bermanfaat untuk para pembaca.

Gorontalo, 3 Juni 2021

Kelompok 1
ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ICCU/CVCU

KASUS I

Tn X umur 45 tahum, berada diruangan ICU, terpasang ventilator dan hasil

observasi didapatkan bunyi suara napas Gargling, SPO2 85% mmHg, TD 110/80
mmHg, R 29x/menit, HR 100x/menit, Ph 7,20, PaCO2 50 mmHg, HCO3 22mg/L,
PaO2 30%.

- Tentukan masalah keperawatan

- Tentukan intervensi

1. Identitas Klien

Nama : Tn. X

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Satus Perkawinan : Tidak Terkaji

Agama : Tidak Terkaji

Suku Bangsa : Tidak Terkaji

Pekerjaan : Tidak Terkaji

Tanggal Masuk : Tidak Terkaji

Tanggal Pengkajian : Tidak Terkaji

Ruangan : ICU

Diagnosa Medis : Asidosis Respiratorik

A. PENGKAJIAN
Pengkajian Segera (Quick Assesment)
1. Airway : Terdapat bunyi suara tambahan yaitu Gargling (bunyi
cairan) yang menandakan adanya hambatan pada jalan napas.
Masalah keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas
2. Breathing : Respirasi meningkat 29x/menit, sura anapas tambahan
yaitu gargling
Masalah keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak efektif
3. Circulation : Tekanan darah normal 110/80 mmHg, takikardi
(100x/menit)
Masalah Keperawatan : Ansietas
4. Drugs (Obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada alergi terhadap obat
atau makanan tertentu) : Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien): terpasang ventilator

Pengkajian Lengkap ( comprehensive Assesment)

1. Riwayat kesehatan yang lalu : Tidak Terkaji

2. Pemeriksaan Fsik :
Sistem neurologi : Tidak Terkaji
Sistem respirasi : respirasi 29x/menit, terdapat bunyi napas
tambahan yaitu gargling, SPO2 85%, PaCo2
50 mmHg, HCO2 22mg/L, PaO2 30%.
Terpasang ventilator.
Sistem kardiovaskular : Tekanan darah 110/80mmHg, haterate
100x/menit
Sistem renal : Tidak Terkaji
System gastrointentinal : Tidak Terkaji
System endokrin : Tidak Terkaji
System hematologi dan imunologi : Tidak Terkaji
System integumen : Tidak Terkaji
 Pengkajian berkelanjutan ( on Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis,
selanjutnya sesuai kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital,
hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU
Hasil pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium, X-ray, EKG, CT scan, dll)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
2. Bersihan Janan Napas Tidak Efektif
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
3. Ansietas
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego
Analisa Data

Data Subjektif dan data Etiologi Masalah Keperawatan

Obejktif
Data subjektif :
Data Objektif :
- PC02 meningkat
- P02 menurun
- Takikardia
- Ph arteri menurun
- Bunyi napas
Asidosis Respiratorik Gangguan Pertukaran
Gas
Hipoventilasi peningkatan
paCO2
Ph menurun
Gangguan Pertukaran Gas

tambahan
- Pola napas abnormal
Data Subjektif : Asidosis respiratotik Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
Data Objektif :
- Frekuensi napas yang PPOK
berbah
- Pola napas berubah. Terjadi penumpukan lender pada
jalan napas klien

Bunyi suara gargling

Bersihan Jalan Napas Tidak

efektif

Data Subjektif : Asidosis Respiratorik Ansietas

Data Objektif :
- Frekuensi napas Hiperventilasi Alveolar
meningkat
- Frekuensi nadi
meningkat Mekanisme kompensasi

Pernapasan

Peningkatan frekuensi napas

Frekuensi napas 29x/mwnit

takikardi
 ansietas

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1. GANGGUAN PERTUKARAN GAS Manajemen Asam-basa :
PERTUKARAN GAS Setelah dilakukan tindakan Asidosi respiratorik (1.01009)
DEFINISI: keperawatan selama 3x24
Kelebihan atau kekurangan jam maka integritas kulit DEFINISI:
oksigenasi dan atau eliminasi dan jaringan pasien Mengidentifikasi dan mengelola
karbondioksida pada membran meningkat. Dengan kriteria kondisi darah asam akibat tingginya
alveolar – kapiler. hasil : tekanan persial karbon dioksida.
PENYEBAB: 1. Bunyi napas TINDAKAN :
1. Ketidakseimbangan ventilasi- menurun Observasi:
perfusi 2. Takikardi menurun 1.Identifikasi penyebab asidosis
2. Perubahan membran alveolus- 3. Gelisah menurun respiratorik (mis. PPOK, asma,cedera
4. PCO2 membaik kepala, edema paru, pneumonia,
kapiler
5. PO2 membaik ARDS, pneumotoraks, henti jantung,
GEJALA & TANDA 6. pH arteri membaik obstruksi jalan nafas, depresi
MAYOR 7. sianosis membaik perafasan , depresi SSP, tauma,
Subjektif: 8. pola napas membaik trauma dada, gagal jantung)
2. monitir adanya hipoventilasi
3. monitor frekuensi dan kedalaman
Objektif: nafas
1. PCO2 meningkat 4. monitor penggunaan otot bantu
2. PO2 menurun nafas
5. monitor CRT( Capillary Refill
3. Takikardia
Time)
4. pH arteri menurun 6. monitor adanya indikasi asidosis
5. Bunyi napas tambahan respiratorik kronik ( mis. barrel chest,
penggunaan otot bantu nafas,
GEJALA & TANDA clubbing nails)
MINOR 7. monitor dampak susunan saraf
pusat ( mis. penurunan kesadaran,
Subjektif: konfusi)
8. monitor hasil analisa gas darah
9. monitor adanya komplikasi
Objektif:
Terapeutik :
1. Pola napas abnormal
1. pertahankan kepatenan dan
(cepat/lambat, regular/ierguler, bersihan jalan nafas
dalam/dangkal) 2. berikan oksigenasi alitan rendah
pada kondisi hiperkapnia kronik
KONDISI KLINIS
 TERKAIT (PPOK)
1. Penyakit paru obstruktif kronis 3. pertahankan akses intra vena
(PPOK) 4. berikan oksigen sesuai indikasi
2. Asma 5. hindari koreksi hiperkapnia dalam
waktu terlalu cepat karna dapat
3. Pneumonia
menyebabkan alkalosis metabolik
4. Infeksi Saluran napas
Edukasi :
1.Jelaskan penyebab dan mekanisme
terjadinya asidosis respiratorik
2. anjurkan berhenti merokok
3. anjurkan turunkan berat badan,
jika obesitas
4. Anjurkan latihan pemanasan

Kolaborasi :
1.kolaborasi pemberian ventilasi
mekanik , jika perlu
2. kolaborasi pemberian
bronkodilator
3. kolaborasi pemberia antidotum
opiate (nalaxone), jika perlu

2. BERSIHAN JALAN NAPAS PERTUKARAN GAS Manajemen jalan nafas

TIDAK EFEKTIF ( 1.01011)
Setelah dilakukan tindakan Definisi :
DEFINISI: keperawatan selama 3x24 Mengidentifikasi dan mengelola
Ketidakmampuan membersihkan jam maka integritas kulit kepatenan jalan nafas.
sekret atau obstruksi jalan nafas dan jaringan pasien Tindakan :
untuk mempertahankan jalan meningkat. Dengan kriteria Observasi :
nafas tetap paten. hasil : 1.Monitor bola nafas ( frekuensi,
1. Dipsnea kedalaman, usaha nafas)
PENYEBAB menurun 2. monitor bunyi nafas tambahan
Fisiologis: 2. Gelisah (mis. gurling, mengi, wheezing,
 1. Disfungsi Neuromuskuler
2. Benda Asing dalam jalan
nafas
3. Adanya jalan nafas buatan
4. Sekresi yang tertahan
5. Hiperplasia dinding jalan
nafas
6. Proses infeksi
7. Respon allergi
8. Efek agen farmakologis
(mis. Anestesi)
Situasional:
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
GEJALA & TANDA MAYOR
Subjektif :
Tidak tersedia
Objektif:
GEJALA & TANDA MINOR
Subjektif :
Objektif:
1. Frekuensi nafas berubah
2. Pola nafas berubah
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Infeksi saluran nafas
3. ANSIETAS
DEFINISI:
Kondisi emosi dan pengalaman
subyektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik
menurun ronkhi kering)
3. Frekuensi 3. monitor sputum ( jumlah , warna,
napas membaik aroma)
(Tuliskan Terapeutik :
angka/nilainya) 1.pertahnkan kepatenan jalan nafas
4. Pola napas dengan head-tilt dan chin-lift ( jaw-
membaik thrust jika curiga trauma survikasl)
2. posisikan semi-fowler atau Fowler
3. berikan minum hangat
4. lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. lakukan hiperoksigenasi sebelum
penhisapan endotrakeal
7. keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
Edukasi
1.Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. ajarkan teknik batuk efektif
kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
PERTUKARAN GAS Reduksi Ansietas (I.09314)
Setelah dilakukan tindakan Definisi:
keperawatan selama 3x24 Meminimalkan kondisi individu dan
jam maka integritas kulit pengalaman subjektif terhadap
dan jaringan pasien objek yang tidak jelas dan spesifik
meningkat. Dengan kriteria akibat antisipasi bahaya yang
akibat antisipasi bahaya yang hasil : memungkinkan individu melakukan
memungkinkan individu 1. tindakan untuk menghadapi
melakukan tindakan untuk 1. . Frekuensi ancaman.
menhadapi ancaman pernapasan Tindakan:
membaik Observasi
PENYEBAB: 2. Frekuensi nadi 1. Monitor tanda-tanda
1. Terpapar bahaya membaik
ansietas(verbal dan non
lingkungan (mis. Toksin, 3. Tekanan darah
membaik verbal)
polutan, dan lain-lain)
Terapeutik
2. Kurang terpapar informasi 1. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
GEJALA & TANDA MAYOR
Subjektif: kepercayaan
2. Temani pasien untuk
Objektif: mengurangi kecemasan, jika
GEJALA & TANDA MINOR memungkinkan
Subjektif : 3. Pahami situasi yang
Objektif: membuat ansietas
1. Frekuensi napas
4. Dengarkan dengan penuh
meningkat
perhatian
2. frekuensi nadi meningkat
5. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit akut 6. Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
8. Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin
 dialami
2. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetif, sesuai kebutuhan
4. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan presepsi
5. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
6. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
7. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
ansietas, jika perlu
 ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ ICCU/ CVCU

KASUS 2

Tn. B umur 50 tahun, mengeluh nyeri dengan skala 6, terpasang IVFD RL 20

tetes/menit diruang ICU, dari hasil pengkajian di dapatkan TD 140/80, N :
99x/menit, R: 28x/menit. PH 7,55, PaCO₂ 30 mmHg, HCO₃ : 24 mg/L

- Tentukan masalah keperawatan

- Tentukan intervensi keperawatan

1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Tidak Terkaji
Agama : Tidak Terkaji
Suku Bangsa : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Tanggal Masuk : Tidak Terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak Tekaji
Ruangan : ICU
Diagnose Medis : Alkalosis Respiratorik

A. PENGKAJIAN
Pengkajian Segera (Quick Assesment)
1. Airway : Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Breathing : Respirasi meningkat 28x/menit
Masalah Keperawatan :
3. Circulation : Tekanan Darah 140/80 mmHg
Masalah Keperawatan :
4. Drugs (Obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada alergi terhadap obat atau
makanan tertentu) : Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien) : Terpasang IVFD RL 20
tetes/menit
 Masalah Keperawatan :

Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

1. Riwayat Kesehatan yang lalu : Tidak Terkaji
2. Pemeriksaan Fisik :
Sistem neurologi : Tidak Terkaji
Sistem respirasi : Respirasi 28x/menit
Sistem Kardiovaskular : Tekanan Darah 140/80 mmHg, Nadi 99x/menit
Sistem Renal : Tidak Terkaji
Sistem Gastrointestinal : Tidak Terkaji
Sistem Endokrin : Tidak Terkaji
Sistem Hematologi dan Imunologi : Tidak Terkaji
Sistem Integumen : Tidak Terkaji

Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai
kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital, hemodinamik, alat-alat yang
terpakai oleh pasien saat masuk ICU.

Hasil pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium, X-ray, EKG, CT scan, dll)

B. DIGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut (D.0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
 ANALISA DATA

MASALAH
TANDA DAN GEJALA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif : Alkalosis Respiratorik Nyeri Akut
- Mengeluh nyeri

pola napas meningkat

Data Objektif :
- Nyeri skala 6
- Pola napas abnormal Kerja otot dada meningkat
- Nadi meningkat

Merangsang Nosiseptor

Medulla spinalis

Hipotalamus

Nyeri dipersepsikan

Nyeri Akut
Data Subjektif : Alkalosis Respiratorik Gangguan Pertukaran Gas

Data Objektif :
- Respirasi 28x/menit Hiperventilasi
- Ph arteri meningkat
- PaCO₂ menurun
PaCO2 Menurun

Ph arteri meningkat

Gangguan Pertukaran Gas

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

Kategori : Psikologis Setelah dilakukan Definisi :

Subkategori : Nyeri dan intervensi selama 3x24 Mengidentifikasi dan mengelola

Kenyamanan jam, maka gangguan pengalaman sensorik atau

Tingkat Nyeri Menurun, emosional yang berkaitan

Definisi : dengan kriteria hasil : dengan kerusakan jaringan atau

Pengalaman sensorik atau 1. Keluhan nyeri fungsional dengan onset

emosional yang berkaitan dengan menurun mendadak atau lambat dan

jaringan aktual atau fungsional, 2. Sikap protektif berintensitas ringan hingga berat

dengan onset mendadak atau menurun dan konstan.

lambat dan berintensitas ringan

hingga berat yang berlangsung Tindakan

kurang dari 3 bulan. Observasi :

1. Identifikasi lokasi,

Penyebab : karakteristik, durasi,

1. Agen pencedera fisiologis frekuensi, kualitas,

(mis. Inflamasi, iskemia, intensitas nyeri

neoplasma) 2. Identifikasi skala nyeri

2. Agen pencedera kimiawi 3. Identifikasi respons

(mis. terbakar, bahan kimia nyeri non verbal

iritan ) 4. Identifikasi faktor yang

3. Agen pencedera fisik (mis. memperberat dan

abses, terbakar, trauma, memperingan nyeri

prosedur operasi) 5. Identifikasi pengetahuan

dan keyakinan tentang
Gejala dan Tanda Mayor : nyeri
Subjektif : 6. Identifikasi pengaruh
1. Mengeluh nyeri budaya terhadap respon
Objektif : nyeri
1. Tampak meringis 7. Identifikasi pengaruh
 2. Bersikap protektif (mis.
waspada, posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Proses berpikir terganggu
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
terapi pijat, dll)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Pertimbangkan jenis
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredam nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredam nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
 analgetik secara tepat
5. Anjurkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. GANGGUAN PERTUKARAN PERTUKARAN GAS Manajemen Asam-basa :
GAS Alkalosis respiratorik
Setelah dilakukan (1.01008)
DEFINISI: tindakan keperawatan
Kelebihan atau kekurangan selama 3x24 jam maka DEFINISI:
oksigenasi dan atau eliminasi pertukaran gas pada Mengidentifikasi dan
karbondioksida pada membran pasien membaik. Dengan mengelola kondisi darah basah
alveolar – kapiler. kriteria hasil : akibat rendahnya tekanan persial
karbon dioksida.
PENYEBAB: 1. PCO2 membaik
1. Ketidakseimbangan 2. pH arteri membaik TINDAKAN :
ventilasi-perfusi 3. pola napas Observasi:
2. Perubahan membran membaik 1. Identifikasi penyebab
alveolus-kapiler terjadinya alkalosis
respiratorik (mis.
GEJALA & TANDA MAYOR hiperventilasi, ansietas,
ketakutan, nyeri, demam,
Subjektif: - sepsis, tumor otak,
overventilasi mekanik)
2. monitir adanya
Objektif: hiperventilasi
1. PCO2 menurun 3. monitor intake dan
2. pH arteri meningkat output cairan
4. monitor gejala
perburukan (mis. periode
GEJALA & TANDA MINOR
apnea, dyspnea,
Subjektif: - peningkatan ansietas,
peningkatan denyut nadi,
Objektif: sakit kepala, diaphoresis,
1. Pola napas abnormal penglihatan kabur,
(cepat/lambat, hiperrefleksia, mulut
regular/ierguler, kering)
dalam/dangkal) 5. monitor dampak susunan
KONDISI KLINIS TERKAIT saraf pusat (mis.
1. Penyakit paru obstruktif parentesia, kejang
6. monitor dampak
kronis (PPOK)
2. Asma kardiovaskular (mis.
3. Pneumonia aritmia, penurunan curah
4. Infeksi Saluran napas jantung, hiperventilasi)
7. monitor dampak saluran
pencernaan (mis. nafsu
makan menurun, mual,
muntah)
8. monitor hasil analisa gas
darah

Terapeutik :
1. pertahankan kepatenan
dan jalan nafas
2. pertahankan posisi untuk
ventilasi adekuat
3. pertahankan akses
intravena
4. anjurkan istirahat di
tempat tidur, jika perlu
5. pertahankan hidrasi
sesuai dengan kebutuhan
6. berikan oksigen dengan
sungkup rebreathing
7. hindari koreksi PCO2
dalam waktu terlalu
cepat karena dapat
terjadi asidosis metabolik
Edukasi :
1. jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya
alkalosis respiratorik
2. ajarkan latihan napas
3. anjurkan berhenti
merokok
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian
sedative, jika perlu
2. kolaborasi pemberian
antidepresan, jika perlu