LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN BEDAH DENGAN DIAGNOSA MEDIS

EFUSI PLEURA

PUTU MAYLIN ADNYANA DEWI

2014901090

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR
2021
A. TINJAUAN KASUS EFUSI PLEURA
1. Pengertian
Efusi Pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan
di rongga pleura selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah
(Soeparman, 1996 : 789). Efusi Pleura adalah terkumpulnya cairan abnormal
dalam kavum Pleura (Arif Mansjoer, 1999 : 484). Efusi Pleura adalah
penumpukan cairan di dalam ruang plaural yang terjadi karena proses
penyakit primer dan dapat juga terjadi karena penyakit sekunder akibat
penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih yang merupakan transudat, dan
berupa pus atau darah (Baughman, 2013)
Efusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura yang tidak
semestinya yang disebabkan oleh pembentukan cairan pleura lebih cepat dari
proses absorbsinya. Sebagian besar effusi pleura terjadi karena meningkatnya
pembentukan cairan pleura dan penurunan kecepatan absorpsi cairan pleura
tersebut. Pada pasien dengan daya absorpsi normal, pembentukan cairan
pleura harus meningkat 30 kali lipatsecara terus menerus agar mampu
menimbulkan suatu effusi pleura. Di sisi lain, penurunan daya absorpsi cairan
pleura saja tidak akan menghasilkan penumpukan cairan yang signifikan
dalam rongga pleura mengingat tingkat normal pembentukan cairan pleura
sangat lambat. (Lee YCG, 2013)
Pleura merupakan lapisan pembungkus paru. Di mana antara pleura
yang membungkus pulmo dekstra et sinistra dipisahkan oleh adanya
mediastinum. Pleura dari interna ke eksterna terbagi atas 2 bagian :
1. Pleura Viscelaris/Pulmonis yaitu pleura yang langsung melekat pada
permukaan pulmo.
2. Pleura Parietalis yaitu bagian pleura yang berbatasan dengan dinding
thoraks. Kedua lapisan pleura ini saling berhubungan pada hilus pulmonis
sebagai ligamen Pulmonal (pleura penghubung). Di antara kedua lapisan
pleura ini terdapat sebuah rongga yang disebut dengan cairan pleura.
 Dimana di dalam cairan pleura ini terdapat sedikit cairan pleura yang
berfungsi agar tidak terjadi gesekan antara pleura ketika proses
pernapasan. (Wijaya & Putri, 2013).
2. Etiologi
Kelebihan cairan pada rongga pleura sedikitnya disebabkan oleh satu
dari 4 mekanisme dasar :
1. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
2.Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
3.Penurunan tekanan osmotik koloid darah
4. Peningkatan tekanan negativ intrapleural
Penyebab effusi pleura:
1. Virus dan mikoplasma Insidennya agak jarang bila terjadi jumlahnya
tidak banyak.Contoh : Echo virus, riketsia, mikoplasma, Chlamydia.
2. Bakteri piogenik Bakteri berasala dari jaringan parenkim paru dan
menjalar secara hematogen. Contoh aerob : strepkokus pneumonia,
S.mileri,S.aureus, hemopillus,klabssiella. Anaerob: bakteroides
seperti peptostreptococcus, fusobacterium.
3. TB Terjadi karena komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang
robek atau melalui aliran limfe, atau karena robeknya perkijuan
kearah saluran limfe yang menuju pleura.
4. Fungi Sangat jarang terjadi, biasanya karena perjalanan infeksi fungi
dari jaringan paru. Contoh: aktinomiksis, koksidiomikosis. Asergilus,
Kriptokokus, Histoplasma.
5. Parasit Parasit yang dapat menginfeksi ke pleura hanya
amoeba.Amoeba masuk dalam bentuk tropozoid setelah melewati
perenkim hati menembus diafragma terus ke rongga pleura. Effusi
terjadi karena amoeba menimbulkan peradangan .
 6. Kelainan intra abdominal Contoh : pancreatitis, pseudokista pancreas
atau eksaserbasi akut, pancreatitis kronis, abses ginjal.
7. Penyakit kalogen Contoh : lupus eritematosus sistemik (SLE),
arthritis rematoid (RA), sclerpderma.
8. Gangguan Sirkulasi Contoh : gangguan CV (payah jantung), emboli
pulmonal, hypoalbuminemia.
9. Neoplasma Gejala paling khas adalah jumlah cairan effusi sangat
banyak dan selalu berakumulasi kembali dengan cepat.
10. Sebab-sebab lain. Seperti: trauma (trauma tumpul, laserasi, luka
tusuk), uremia, miksedoma, limfedema, reaksi dipersensitif terhadap
obat, effusi pleura (Saferi Andra, 2013).
3. Patofisiologi
Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satusama lain dan
hanya dipisahkan oleh selaput tipis cairan serosa, lapisan cairan ini
memperlihatkan adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler
pleura dan reabsorbsi oleh vena visceral dan parietal, dan saluran getah
bening. Karena effusi pleura adalah penumpukan cairan yang berlebih di
dalam rongga pleura yaitu di dalam rongga pleura viseralis dan parientalis,
menyebabkan tekanan pleura meningkat maka masalah itu akan
menyebabkan penurunan ekspansi paru sehingga klien akan berusaha untuk
bernapas dengan cepat (takipnea) agar oksigen yang diperoleh menjadi
maksimal dari penjelasan masalah itu maka dapat disimpulkan bahwa klien
dapat terganggu dalam pola bernapasnya, Ketidakefektifan pola napas
adalah suatu kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yang
aktual atau potensial yang disebabkan oleh perubahan pola napas, diagnosa
ini memiliki manfaat klinis yang terbatas yaitu pada situasi ketika perawat
secara pasti dapat mengatasi masalah. Umumnya diagnose ini ditegakkan
untuk kasus seperti hiperventilasi. Ketidakefektifan pola napas ditunjukan
 dengan tanda-tanda dengan adanya perubahan kedalam pernafasan, dyspnea,
takipnea, sianosis, perubahan pergerakan dinding dada (Somantri, 2013).

4. Manifestasi Klinis
Menurut Saferi & Mariza (2013) gambaran klinis effusi pleura tergantung
pada penyakit dasarnya :
1. Sesak napas
2. Rasa berat pada dada
3. Bising jantung (pada payah jantung)
4. Batuk yang kadang-kadang berdarah pada perokok (ca bronkus)
5. Lemas yang progresif
6. BB menurun (pada neoplasma)
7. Demam subfebril (pada tb)
8. Demam menggigil (pada empiema)
9. Asitesis (pada sirosi hati)
10. Asites dengan tumor pelvis (pada sindrom meig)

5. Penatalaksanaan Medis
Menurut Wijaya & Putri (2013) tujuan umum penatalaksanaan adalah
1. Untuk menemukan penyebab dasar
2. Untuk mencegah penumpukan kembali cairan
3. Menghilangkan ketidaknyamanan serta dyspnea Pengobatan spesifik
ditunjukan untuk penyebab dasar, misalnya : gagal jantung kongestif
(CHF), pneumonia, sirosis hepatis.
Tindakan yang dilakukan yaitu :
1. Torakosintesis
a. Untuk membuang cairan pleura
b. Mendapatkan specimen untuk analisis
 c. Menghilangkan dispnea
2. Pemasangan selang dada atau drainage. Hal ini dilakukan jika
torakosintesis menimbulkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit.
3. Obat-obatan Antibiotik, jika agen penyebab adalah kuman atau bakteri
4. Penatalaksanaan cairan
5. Pemberian nitrogen mustard atau tetrasiklin melalui selang dada

6. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Rontgen
Evaluasi effusi pleura dimulai dari pemeriksaan imejing untuk menilai
jumlah cairan, distribusi dan aksesibilitasnya serta kemungkinan adanya
abnormalitas intratorakal yang berkaitan dengan effusi pleura tersebut.
Pemeriksaan foto toraks posteroanterior (PA) dan lateral sampai saat ini
masih merupakan yang paling diperlukan untuk mengetahui adanya effusi
pleura pada awal diagnose. Pada posisi tegak, akan terlihat akumulasi
cairan yang menyebabkan hematoraks tampak lebih tinggi, kubah
diafragma tampak lebih ke lateral, serta sudut kostofrenikus yang menjadi
tumpul. Untuk foto toraks PA setidaknya butuh 175-250 ml cairan yang
terkumpul sebelumnya agar dapat terlihat di foto toraks PA. Sementara
foto toraks lateral dekubitus dapat mendeteksi effusi pleura dalam jumlah
yanag lebih kecil yakni 5ml. jika pada foto lateral dekubitus ditemukan
ketebalan effusi 1 cm maka jumlah cairan telah melebihi 200 cc, ini
merupakan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan torakosintesis.
Namun oada effusi leculated temuan diatas mungkin tidak dijumpai.Pada
posisi supine, effusi pleura yang sedang hingga masif dapat
memperlihatkan suatu peningkatan densitas yang homogeny yang
menyebar pada bagian bawah paru, selain itu dapat pula terlihat elevasi
hemidiafragma, diposisik kubah diafragma pada daerah lateral.Tomografi
 computer (CT-scan) dengan toraks harus dilakukan pada effusi pleura
yang tidak terdiagnosa jika memang sebelumnya belum pernah dilakukan.
2. Blood Gas Analysis (BGA)
Blood Gas Analysis (BGA) merupakan pemeriksaan penting untuk
penderita sakit kritis yang bertujuan untuk mengetahui atau mngevaluasi
pertukaran Oksigen (O2), karbondioksida (CO2) dan status asam-basa
dalam darah arteri. Analisis gas darah (AGD) atau BGA (Blood Gas
Analysis) biasanya dilakukan untuk mengkaji gangguan keseimbangan
asam-basa yang disebabkan oleh gangguan pernafasan dan/atau gangguan
metabolic. Komponen dasar AGD mencakup pH, PaCO2, PaO2, SO2,
HCO3 dan BE (base excesses/kelebihan basa).
3. Pemeriksaan Cairan Pleura
Analisis Cairan pleura merupakan suatu sarana yang sangat memudahkan
untuk mendiagnosa penyebab dari effusi tersebut.Prosedur torakosintesis
sederhana dapat dilakukan secara bedsidesehingga memungkinkan cairan
pleura dapat segera diambil, dilihat secara makroskopik maupun
mikroskopik, serta dianalisa.Indikasi tindakan torakosintesis diagnostic
adalah pada kasus baru effusi pleura atau jika etiologinya tidak jelas
dimana cairan yang terkumpul telah cukup banyak untuk diaspirasi yakni
dengan ketebalan 10 mm pada pemeriksaan ultrasonografi toraks atau foto
lateral decubitus.

7. Komplikasi
1. Fibrothotaks Effusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani
dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura
parientalis dan pleura viseralis akibat effusi pleura tidak ditangani dengan
drainase yang baik. Jika fibrothoraks meluas dapat menimbulkan
hambatan yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya.
 Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan
membran pleura tersebut.
2. Atelektasis Pengembangan paru yang tidak sempurna yang tidak sempurna
yang disebabkan oleh penekanan akibat effusi pleura disebut juga
atelektasis.
3. Fibrosis Pada fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat
jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat
cara perbaikan jaringan sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang
menimbulkan peradangan. Pada effusi pleura, atalektasis yang
berkepanjangan dapat mengakibatkan penggantian jaringan baru yang
terserang dengan jaringan fibrosis.

B. TINJAUAN KASUS EFUSI PLEURA

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi, nama, jenis kelamin, umur, alamat, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, no registrasi, tanggal MRS, dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama 
Biasanya pasien mengeluh sesak dan batuk berdahak.  
c. Riwayat penyakit sekarang 
Tanyakan sejak kapan merasakan sesak dan rasa berat pada dada akibat
terjadinya timbunan cairan dalam rongga pleura.
d. Riwayat penyakit dahulu 
Apakah dulu pasien pernah menderita penyakit seperti efusi pleura, effusi
pleura terutama akibat adanya infeksi nonpleurabiasanya mempunyai
riwayat penyakit tuberculosis paru. (Somantri, 2012)
e. Riwayat penyakit keluarga 
Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit efusi
pleura, hipertensi, diabetes melitus.
f. Riwayat psikososial : apakah pasien merasakan cemas yang berlebihan.
g. Keadaan umum
Klien dengan effusi pleura biasanya akan mengalami keluhan batuk, sesak
napas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat badan menurun.
(Muttaqin, 2012). RR cenderung mengikat dank lien biasanya dispneu,
suara perkusi redup sampai pekak vocal premitus menurun, bergantung
pada jumlah cairannya, auskultasi suara napas menurut sampai
menghilang. (Somantri, 2012).
h. Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada kasus efusi pleura meliputi kebiasaan hidup klien
2. Pola nutrisi dan metabolis
Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan
penyebab masalah efusi pleura dan mengantisipasi komplikasi dari
nutrisi yang tidak adekuat.
3. Pola Eliminasi
Kaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feses pada pola eliminasi
avli, Sedangkan pada pola eliminasi urine di kaji frekuensi,
kepekatannya, warna, bau dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji
ada kesulitan atau tidak.
4. Pola tidur dan istirahat
Semua klien efusi pleura timbul batuk dan sesak, keterbatasan gerak
sehingga dapat menganggu pola dan kebutuhan klien.
 5. Pola aktivitas 
Karena timbulnya sesak, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak
dibantu oleh orang lain.
6. Pola hubungan dan peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat,
karena klien harus menjalani rawat inap.
7. Pola persepsi dan konsep diri
Dampak yang timbul pada klien efusi pleura, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal.
8. Pola reproduksi seksual
Dampak klien efusi pleura yaitu, melihat keadaan pasien apakah ada
kemerahan atau tanda-tanda infeksi pada jenis kelamin pasien.
i. Pemeriksaan Fisik : 
1. Kepala : Dilihat kebersihan, bentuk, adakah oedem atau tidak 
2. Mata : Tidak anemis, tidak ikterus, reflek cahaya (+) 
3. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping 
4. Mulut : Kebersihan, tidak pucat 
5. Telinga : Tidak ada serumen 
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar 
7. Jantung : Denyut jantung meningkat 
8. Ekstremitas : Adakah luka pada ekstremitas 
9. Integumen : Gejala awal berupa sesak yang mendadak, dada terasa
berat dan batuk berdahak.

2. Pengkajian fase Pre Operatif

1. Pengkajian psikologis : meliputi perasaan takut/ cemas dan keadaan

emosi pasien.
 2.  Pengkajian fisik : pengkajian tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan suhu.
3. Sistem integument : apakah pasien pucat, sianosis, dan adakah nyeri
tekan pada dada.
4.  Sistem kardiovaskuler : apakah ada gangguan pada sistem cardio,
validasi apakah pasien menderita penyakit jantung ? kebiasaan
merokok, minum alcohol, oedema, irama dan frekuensi jantung.
5. Sistem pernafasan : apakah pasien bernafas teratur dan batuk secara
tiba-tiba dikamar operasi.
6. Sistem gastrointestinal : apakah pasien diare ?
7. Sistem reproduksi : apakah pasien wanita mengalami menstruasi ?
8. Sistem saraf : bagaimana kesadaran ?
9. Validasi persiapan fisik pasien : apakah pasien puasa, lavement, kapter,
perhiasan, make up, scheren, pakaian pasien/perlengkapan operasi dan
validasi apakah pasien alergi terhadap obat ?
3. Diagnosa Keperawatan 
1) Ketidakefektifan pola nafas
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4) Gangguan rasa nyaman
4. Rencana Keperawatan

No Masalah NOC NIC

1 Ketidakefektifan NOC: Respiratory status:
pola nafas Ventilation
Kriteria hasil: 1. Buka jalan nafas,

1. Mendemonstarikan batuk gunakan teknik chin

efektif dan suara nafas lift atau jaw trust bila

yang bersih, tidak ada perlu

 sianosis dan dyspnea 2. Posisikan pasien untuk
(mampu mengeluarkan memaksimalkan
sputum, mampu bernafas ventilasi
dengan mudah, tidak ada 3. Identifikasi pasien
pursed lips) perlunya pemasangan
2. Menunjukkan jalan nafas alat jalan nafas buatan
paten (klien tidak merasa 4. Keluarkan secret
tercekik, irama nafas, dengan batuk atau
frekuensi pernafasan suction
dalam rentang normal, 5. Auskultasi suara nafas,
tidak ada suara nafas catat adanya suara
abnormal) tambahan
6. Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea

2 Ketidakefektifan NOC: Respiratory status:

bersihan jalan nafas Airway patency
Kriteria hasil: 1. Berikan O2 dengan

1. Menunjukkan jalan nafas menggunakan nasal

paten (klien tidak merasa untuk memfasilitasi

tercekik, irama nafas, suksion nasotrakeal

frekuensi pernafasan 2. Auskultasi suara nafas

dalam rentang normal, sebelum dan sesudah

tidak ada suara nafas suctioning

abnormal) 3. Gunakan alat yang

2. Mampu mengidentifikasi steril tiap melakukan

dan mencegah faktor yang tindakan

dapat menghambat jalan

 nafas 4. Minta klien nafas
dalam sebelum suction
dilakukan
3 Ketidakseimbangan NOC: Nutritional status:
nutrisi kurang dari Nutrient intake
kebutuhan tubuh Kriteria hasil:
1. Adanya peningkatan berat 1. Kaji adanya alergi

badan sesuai dengan makanan

tujuan 2. Anjurkan pasien untuk

2. Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein

dengan tinggi badan dan vitamin C

3. Tidak ada tanda-tanda 3. Berikan substansi gula

malnutrisi 4. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
5. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
6. Yakinkan diet yang
dimakan tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi
4 Gangguan rasa NOC: Sleep Deprivation
nyaman Kriteria hasil: 1. Pahami prespektif
1. Mampu mengontrol pasien terhadap stress
kecemasan 2. Temani pasien untuk
2. Kualitas tidur dan istirahat memberikan keamanan
adekuat dan mengurangi takut
3. Identifikasi tingkat
 3. Status kenyamanan kecemasan
meningkat 4. Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
5. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
6. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi

5. Implementasi 
        Pelaksanaan adalah melaksanakan order keperawatan yang disusun sesuai
rencana pleh klien, perawat atau orang lain. Implementasi dapat mencakup
dengan tenaga perawatan kesehatan lain dalam menjalankan tanggung jawab.
(Deden Darmawan, 2012)
        Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa perintah dokter, tindakan
keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktik American  Nursing
Association (1973), undang–undang praktik perawat negara bagian dan
kebijakan institusi perawat kesehatan. (Nuratif dan Kusuma, 2015) 
        Tindakan keperawatan kolaboratif, diimplementasikan bila perawat
bekerja dengan anggota tim perawatan kesehatan yang lain dalam membuat
keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi   masalah – masalah
klien. 
         Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons klien terhadap tindakan
keperawatan, dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktifitas
yang otentik dengan mempertahankan catatan – catatan yang tertulis.
Dokumentasi merupakan wahana untuk komunikasi dari salah satu profesional
ke profesional lainnya tentang status klien. Dokumentasi klien memberikan
bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif yang diimplementasikan
oleh perawat.  (Christiana, 2012) 
6. Evaluasi 
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai
atau tidak. Dalam evaluasi perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan
kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi keperawatan,
kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang ingin dicapai
serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria
hasil.(Christiana, 2012). 
 DAFTAR PUSTAKA

Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka Kerja (1st
ed.). Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Hadinegoro H Sri Rejeki, 2006. Pedoman diagnosis dan tatalaksana selulitis. Ikatan dokter
anak Indonesia: Makasar

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012- 2014.
Jakarta: EGC

Hidayat A. Aziz Alimul. (2009). PengantarKonsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba

Medika.

Masriadi, H. 2017. Epidemiologi Penyakit Menular. Depok: Rajawali Pers, hal: 346 – 353
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit, Jakarta : EGC.

Nurarif & Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
Nanda Nic-Noc Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional.
Yogyakarta : Mediaction Jogja.
WOC EFUSI PLEURA
Peradangan Pleura

 Gagal jantung kiri

Cairan protein dari getah
 Obstruksi vena cava superior Permeabel membrane
bening masuk rongga pleura
 Asites pada sirosis hati kapiler meningkat
 Dialisis peritoneal
 Peningkatan tekanan
 Obstruksi
Terdapat fraktus
jaringanurinarius kapiler sistemik/ Konsentrasi protein cairan
nekrotik pada septa pulmonal pleura meningkat
 Penurunan tekanan koloid
osmotic dan pleura
Kongesti pada Eksudat
 Penurunan tekanan intra
pembuluh limfe
pleura
Gangguan tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotic
Reabsorbsi cairan
intrapleura
terganggu

Transudat

Gangguan Penumpukan cairan

Pertukaran Gas pada rongga pleura

Ekspansi paru Penekanan Drainase

pada abdomen
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 25 Januari 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Ns. Ni Putu Ayu J Sastamidhyani, S.Kep.,M.Kep) (Putu Maylin Adnyana Dewi)

NIDN: NIM:2014901090