Pemerintah kabupaten Tanggamus

Kecamatan Pringsewu

Kelurahan pringsewu Barat

Alamat:Jln.kejaksana Pringsewu Barat No............ Kode pos 35373

SURAT KETERANGA TIDAK TERLIBAT G.S/PKI

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini,Lurah Pringsewu Barat

Kecamatan Pringsewu Kabupaten Tanggamus menerangkan bawa:

I.BAPAK
Nama / Bin :____________________________________
Tempat Tanggal Lahir :____________________________________
Agama / Bangsa :____________________________________
Pekerjaan :____________________________________
Nomor KTP :____________________________________
Alamat :____________________________________

II.IBU

Nama / Bin :___________________________________

Tempat Tanggal Lahir :___________________________________

Agama / Bangsa :___________________________________

Pekerjaan :___________________________________

Nomor Ktp :___________________________________

Alamat : __________________________________

III. ANAK KANDUNG

Nama / Bin :___________________________________

Tempat Tanggal Lahir :___________________________________

Agama / Bangsa :___________________________________

Pekerjaan :___________________________________

Nomor KTP :___________________________________

Alamat :____________________________________

Adalah bener bahwa orang yang namanya tersebut diatas warga

Kelurahan Pringsewu Barat Kecamatan Pringsewu Kabupaten Tanggamus

Yang menurut sepengetahuan kami bahwa orang tersebut di atas tidak

Pernah terlibat langsung organisasi terlarang ( G . 30 S/PKI) Surat

Keterangan ini di perlukan untuk : ________________________________