DAFTAR TILIK KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM MASA PANDEMI COVID-19

Tata Cara Pengisian Daftar Tilik/Self Assessment

1 Buka file Excel. Daftar Tilik/Self Assessment terdiri dari 6 sheet (lembar): Petunjuk Teknis, Identitas Rumah Sakit, Profil Rumah Sakit, Daftar Tilik
Kesiapan Rumah Sakit, Hasil Penilaian, dan Rincian Tindakan Prioritas.
2 Buka Lembar Petunjuk Teknis dan pelajari isinya untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang daftar tilik/self assessment
3 Buka Lembar Identitas RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit
4 Buka Lembar Profil RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit
5 Buka Lembar Daftar Tilik Kesiapan RS, terdiri 12 Komponen Kunci dan masing-masing memiliki beberapa Rencana Tindak Lanjut. Setiap
lembar daftar tilik/self assessment Kesiapan RS memiliki kolom untuk mengisi: Status; Sarana verifi kasi; dan Rencana Tindak Lanjut
a. Isi setiap kolom Status dengan salah satu pilihan berikut sesuai kondisi saat ini di Rumah Sakit:
i. tidak tersedia (mis. direncanakan tetapi belum dimulai atau tidak ada);
ii. sebagian fungsional (mis. ada tetapi tidak cukup komprehensif untuk mencapai semua elemen inti yang diperlukan untuk melakukan
tindakan); atau
iii. berfungsi penuh (mis. operasional yang efektif dan efisien, sesuai dengan pendekatan standar).

b. Isi setiap kolom Bukti Verifikasi: Setiap penilaian harus disertai dengan penjelasan tentang sarana verifikasi, dan komentar harus
ditambahkan untuk mendukung penilaian di kolom yang sesuai di Excel. Sarana dokumen verifikasi, misalnya, kebijakan; protokol; rencana;
daftar; persediaan; bimbingan; manual; bahan informasi, pendidikan dan komunikasi; atau video. Jika tidak ada sarana verifikasi, maka “tidak
ada” harus dimasukkan. Komentar tambahan dapat digunakan untuk menguraikan status tindakan yang direkomendasikan, misalnya, mengapa
penilaian dinilai sebagai "sebagian fungsional";

c. Isi setiap kolom Rencana Tindak Lanjut : Kolom ini hanya untuk kegiatan yang tidak tersedia atau warna merah dan kegiatan yang berfungsi
sebagaian atau warna kuning. Kolom ini harus mencakup daftar lengkap tindakan yang diperlukan untuk mengatasi kesenjangan yang
diidentifikasi. Tindakan prioritas harus didasarkan pada status tindakan yang direkomendasikan yang dibahas di bawah masing-masing
komponen yang diperlukan untuk memperkuat kapasitas atau melaksanakan tindakan yang direkomendasikan. Rincian tindak lanjut ini akan
diuraikan lebih terinci di bagian “Rincian Tindakan Prioritas”

d. Setelah seluruh kolom terisi, periksa Lembar Hasil Penilaian, apabila pengisian telah dilakukan dengan baik maka akan muncul secara
otomatis pencapaian kesiapan untuk setiap komponen dalam bentuk nilai (score) dan persentase serta gambar/diagram laba-laba yang
memberikan indikasi kuantitatif kesiapan rumah sakit untuk pandemi COVID-19. Di sisi kanan, representasi visual dari persentase yang dicapai
di setiap kategori akan disajikan dalam bagan laba-laba.
6 Lembar Rincian Tindakan Prioritas berisikan daftar kegiatan yang akan dilakukan dalam upaya pemenuhan syarat pelayanan. Rencana
kegiatan diisi lengkap mencakup: nama kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan, perkiraan biaya kalau ada dan penanggung jawab.
Instrumen ini dapat di download pada Setelah melakukan self assessment dengan instrumen yang telah disediakan maka Rumah Sakit segera
mengirimkan hasilnya ke Dinas Kesehatan atau ke Kementerian Kesehatan (untuk Rumah Sakit vertikal) setiap tiga bulan. Selanjutnya Dinas
Kesehatan melakukan rekapitulasi dan melakukan pemetaan kesiapan Rumah Sakit yang ada di wilayahnya masing- masing, kemudian hasil
rekapitulasi tersebut dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 IDENTITAS RUMAH SAKIT
Bagian identitas Rumah Sakit ini adalah data wajib dari rangkaian penilaian cepat Covid-19. Modul
ini mengumpulkan informasi tentang identitas dan informasi deskripsi umum dari fasilitas
kesehatan. Bagian ini digunakan bersama dengan modul lain dalam rangkaian check list. Check
list ini terdiri dari modul yang berkaitan dengan kesiapsiagaan dan perencanaan respons,
manajemen pasien Covid-19, dan kontinuitas layanan kesehatan esensial.

IDENTITAS RUMAH SAKIT

1 8 7 1 4 0 5
1.NAMA RUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO 2.KODE RS

LAMPUNG 3 5 1 3 6
3. PROVINSI 4.KODE POS

BANDAR LAMPUNG
5. KABUPATEN / KOTA

6. ALAMAT RS JL. URIP SUMOHARJO NO.200 KEL. GUNUNG SULAH, KEC. WAY HALIM

NATIONAL
7. KELAS RS 8. JENIS RS
KELAS B RSU

9. KEPEMILIKAN RS
SWASTA/LAINNYA

10.NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. TAUFIQURRAHMAN RAHIM, Sp. OG (K)

11. TELEPON DAN EMAIL RS 0721 771322/771323 INFO@RSURIPSUMOHARJO.COM

TEL. EMAIL

RESPONDENT INFORMATION
14.TANGGAL PENILAIAN

12. NAMA PENILAI KESIAPAN RUMAH SAKIT TANGGAL

BULAN

2 0 2
13. JABATAN PENILAI TAHUN

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Profil Rumah Sakit
FASILITAS
No. PERTANYAAN JAWABAN
Tempat tidur
JUMLAH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
19 Total tempat tidur rawat inap
426
Apakah ada tempat tidur untuk orang dewasa? YA
Apakah ada tempat tidur untuk anak-anak? YA

Departemen
20 Ketersediaan unit pelayanan: PILIH YA/TIDAK
a. Pelayanan penyakit dalam Ya
b. Pelayanan Bedah Ya
c. Pelayanan Anak (Pediatric) Ya
d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obstetri &Ginekologi) Ya
e. Ruang Penyakit menular Ya
f. Ruang Isolasi Ya
g. Pelayanan Gawat Darurat Ya
h. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiologi) Ya
i. Unit perawatan intensif (ICU) Ya
j. Pelayanan Neurologi Ya
k. Pelayanan Onkologi Ya
l. Perawatan dan rehabilitasi jangka panjang Ya
m. Perawatan paliatif Ya
n. Lainnya (Spesifik)

21 Ketersediaan pelayanan penunjang: PILIH YA/TIDAK

a. Radiologi Ya
b. Laboratorium Ya
c. Farmasi Ya
d. Terapi fisik Ya
e. Lainnya

Kepegawaian/ Sumber daya manusia

22 Jumlah total Ppegawai, baik staf medis dan non-medis TOTAL
1165
yang bekerja di RS tersebut? PEGAWAI
23 Jumlah dokter purna waktu
yang bekerja di RS tersebut? DOKTER
17

24 Jumlah PPDS atau Residen yang ditempatkan di RS tersebut PPDS/

0
RESIDEN
*tulis "0" jika tidak ada
25 Jumlah perawat dan bidan yang bekerja di fasilitas tersebut? PERAWAT &
BIDAN 471

END

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.
WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1
 Daftar Tilik Kesiapan Rumah sakit terhadap Covid-19
Instruksi: Lengkapi semua item dalam check list dari 1.1 hingga 12.16, menggunakan menu pilihan di kolom Status. Juga tambahkan informasi tentang Bukti verifikasi dan Rencana tindak
lanjut. Semua pilihan secara otomatis dinilai dan dianalisis, dengan hasil yang ditampilkan dalam bagan laba-laba pada tab Hasil Penilaian untuk memberikan pemahaman visual yang lebih
baik. Bagan dapat digunakan beRumah sakitama dengan narasi dari laporan kesiapan. Laporan teRumah sakitebut mencerminkan kesiapan rumah sakit dasar untuk pandemi Covid-19 dan
tindakan spesifik yang dapat digunakan untuk memandu manajemen rumah sakit untuk meninjau dan mengembangkan rencana aksi sehingga semua komponen utama dapat dinilai
sebagai Fungsional penuh. Masukan untuk Sarana verifikasi akan membantu dalam mendefinisikan dan mengembangkan Ringkasan tindakan prioritas di kolom terakhir.

Anda dapat menggunakan daftar periksa ini untuk memantau kesiapan rumah sakit Anda untuk mengatasi pandemi Covid-19 sepanjang waktu.

Terima kasih telah melengkapi daftar periksa dan upaya Anda yang berkelanjutan dalam mempeRumah sakitiapkan dan menanggapi pandemi Covid-19.

Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
1.1 Rumah sakit memiliki program bencana Covid-19, dan memiliki Satgas / tim Bencana, atau kombinasi dari Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Urip
kedua hal tersebut. Satgas / Tim ini terdiri antara lain dari Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Sumoharjo, Nomor 351/SK/DIR/RSUS/II/2021
Komite/Tim K3, Dokter, Perawat, Tenaga kesehatan lain, Apoteker, Penunjang (Logistik, Gizi, SDM, Keuangan), BERFUNGSI PENUH tentang Penetapan Gugus Tugas Covid 19 Rumah
dll Sakit Urip Sumoharjo
1.Kepemimpinan dan Manajemen Insiden

1.2 Tersedia ruangan/ posko sebagai Pusat Kendali Operasional pandemi Covid-19 yang aman, terlindung dan Ruangan Kenanga, ditambahkan akrilik (Ruang
mudah diakses oleh staf untuk melakukaan pertemuaan dan koordinasi SEBAGIAN FUNGSIONAL Posko Kendali Covid 19)
1.3 Telah ditetapkan Ketua Satgas / Tim untuk memimpin kesiapan dan kesiapsiagaan rumah sakit dalam
mengelola risiko Pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH
1.4 Ketua Satgas / Tim yang ditunjuk memastikan mendapatkan masukkan yang tepat dalam mengambil dokumentasi rapat, undangan, foto kegiatan, SS
keputusan, koordinasi dan komunikasi dan dalam mengelola pandemic Covid-19 yang berbasis bukti. BERFUNGSI PENUH WAG, absen
1.5 Program Bencana Pandemi Covid-19 telah diuji melalui latihan simulasi TIDAK TERSEDIA Marketing (target selasa 11 Oktober)
proses pembuatan video simulasi bencana pandemi
1.6 Rumah sakit memiliki mekanisme koordinasi ke pusat, daerah (Provinsi/Kab/Kota) serta ke masyarakat alur koordinasinya,sop bagan alur dari dinkes prov-
terkait pencegahan, kesiapsiagaan, kesiapan, respon tanggap darurat dan pemulihan Covid-19. SEBAGIAN FUNGSIONAL dinkes kota -kemenkes klaim, foto kegiatan-ss zoom
meeting
PPI, Pak ami (klaim kemenkes)
1.7 Tersedianya regulasi dalam bentuk pedoman atau panduan atau dokumen sejenisnya yang berkaitan dokumentasi foto kegiatan,
dengan manajemen risiko Covid-19 BERFUNGSI PENUH
keperawatan, dpjp edukasi ke keluarga pasien

Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Nomor : 251/PER/ DIR/RSUS/II/2021 tentang
Pedoman Penanggulangan Bencana Di Rumah Sakit
Urip Sumoharjo

Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Nomor : 870.A/PER/ DIR/RSUS/IV/2020 Tentang
Penggunaan Alat Pelingdung Diri (APD) Dalam
Situasi Covid-19 Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo
Komunikasi Internal (di dalam Rumah Sakit)
2.1 Rumah sakit telah memiliki dan menerapkan program dan SPO komunikasi internal baik bagi staf Rumah SPO Komunikasi antar petugas kesehatan dalam
sakit, pasien maupun bagi pengunjung. Di dalam SPO tersebut juga menjelaskan tentang peran, penanganan covid-19, Nomor :
tanggungjawab staf serta memuat data para staf (kompetensi, nomor telepon, alamat email dan identitas lain) BERFUNGSI PENUH 299/KPRWT/RSUS/II/2021 Dokumentasi data staf

SPO Komunikasi dengan pasien penderita covid-19

Nomor : 300/KPRWT/RSUS/II/2021
SPO Edukasi pasien dan keluarga penderita covid-19
Nomor : 301/KPRWT/RSUS/II/2021
oordinasi dan komunikasi

2.2 Peralatan dan sistem komunikasi rumah sakit dalam penanganan Covid-19 tersedia dan berfungsi dengan Terdapat WA Grup Satgas Covid 19 RS Urip
optimal (kualitas dan kuantitas). Peralatan komunikasi dapat terdiri dari telepon, pager, dan sebagainya. Sumoharjo Daftar inventaris yang digunakan dibuatkan daftar
BERFUNGSI PENUH WAG, telepon, CCTV (bagian umum)
2.Koordinasi dan komuni
2.3 Semua staf rumah sakit (medis dan non-medis) telah diberi pengarahan dan/atau pelatihan tentang undangan, dokumen surat edaran, foto banner,
kebijakan dan prosedur darurat Covid-19 BERFUNGSI PENUH foto kegiatan, daftar hadir Keperawtan, PPI

Koordinasi dan komunikasi eksternal

2.4 Satgas Covid-19/ Tim Bencana Rumah Sakit telah melaksanakan koordinasi dan komunikasi dengan Mekanisme untuk berkoordinasi maupun
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, serta intansi berwenang lainnya untuk memastikan manajemen berkomunikasi mempergunakan fasilitas WA grup.
Covid-19 berjalan dengan baik. Satgas Covid 19 RS (Tim survailance RS) selalu
berkoordinasi dengan tim survailance provinsi dan
BERFUNGSI PENUH seluruh dinas terkait serta gugus tugas provinsi Foto laporan kegiatan untuk rapat koordinasi (PPI,
melalui sistem all record dan sambungan telepon DIKLAT)
maupun via grup WA.

2.5 Telah ditunjuk secara resmi juru bicara rumah sakit untuk memberikan informasi tentang Covid-19 Penanggung Jawab Satgas Covid-19 RS Urip
SEBAGIAN FUNGSIONAL Sumoharjo : dr. H. Taufiqurrahman Rahim, Sp.OG(K) PSDM SK jubir Covid 19, TW 4 dr.Rimbo penanggung
(PJS Direktur RS Urip Sumoharjo) jawab

2.6 Telah disusun daftar semua pemangku kepentingan (mis. kementerian/lembaga, pemerintah daerah, Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Urip
organisasi kemasyarakatan, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), organisasi profesi, petugas kesehatan, yang Sumoharjo, Nomor 351/SK/DIR/RSUS/II/2021
terlibat dalam penanganan Covid-19 termasuk media agar dapat melakukan komunikasi tepat waktu SEBAGIAN FUNGSIONAL tentang Penetapan Gugus Tugas Covid 19 Rumah PPI
Sakit Urip Sumoharjo
 Pengawasan
3.1 Staf rumah sakit telah diinformasikan dan diberikan pelatihan/pengarahan tentang definisi operasional Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
kasus Covid-19 yaitu Kasus Suspek, Kasus Probable, Kasus Konfirmasi, Kontak Erat, Pelaku Perjalanan, Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang

3.Manajemen pengawasan dan informasi

Discarded, Selesai Isolasi, dan Kematian BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

3.2 Laporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 untuk dilaporkan setiap hari kepada Dinas Kesehatan foto grup WA
Kabupaten/Kota BERFUNGSI PENUH

3.3 Terdapat SPO tentang Pengumpulan, Analisa dan Deseminasi data Covid-19 SPO belum ada
SEBAGIAN FUNGSIONAL
DR.FIRMAN RAPAT TIM IT, YANMED, RM
Manajemen Informasi Rumah Sakit
3.4 Terdapat unit/tim/staf yang ditunjuk untuk mengumpulkan, menganalisa dan mendesiminasikan data & Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Urip SK penunjukan dan foto kegiatan (MEMO
kasus Covid-19 serta Pelayanan yang ada sesuai ketentuan perundangan Sumoharjo, Nomor 351/SK/DIR/RSUS/II/2021 INTERNAL DIREKTUR KE UNIT2)DR MELDA
SEBAGIAN FUNGSIONAL tentang Penetapan Gugus Tugas Covid 19 Rumah
Sakit Urip Sumoharjo

3.5 Rumah sakit memiliki system untuk mendokumentasikan, menyimpan dengan aman serta sistem back up RS Urip Sumoharjo menetapkan sentralisasi foto back up data dalam sim RS ke flashdisk (rm dr
data Covid-19 penyimpanan arsip di unit Medical Record. firamn)
SEBAGIAN FUNGSIONAL Dokumen Covid-19 masih tersimpan bersama
dengan dokumen pasien lain.

3.6 Terdapat mekanisme pengumpulan umpan balik dari pasien dan pengunjung tentang penanganan Covid-19 Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo survei kepuasan pasien (kuesioner rutin,
Nomor : 784.A/PER/ DIR/RSUS/III/2019 Tentang sampling/bulan) SURVEI DENGAN IT GOOGLE FORM,
SEBAGIAN FUNGSIONAL Panduan Penanganan Pengaduan Pasien / Keluarga TELEPON dr. Firman
Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

4.1 Tersedia protokol dan SPO komunikasi risiko Covid-19 tentang PPI, yang tersedia untuk semua staf, pasien, Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo SK, PSDM SPO bagaimana memberi informasi,
pengunjung, para pemangku kepentingan, dan masyarakat Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang panduan protokol (cek sushu karawan sebelym
SEBAGIAN FUNGSIONAL Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus bekerja), foto skrining, data karyawan
keterlibatan masyarakat
4.Komunikasi risiko dan

(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo (marketing/pkrs)

4.2. Melakukan komunikasi risiko Covid-19 dengan pesan utama yang diperbaharui secara berkala sesuai Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo PPI hari cuci tangan, leaflet, video
dengan perkembangan situasi dan panduan tehnis yang berbasis bukti Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

4.3. Terdapat unit/tim/staf rumah sakit yang ditunjuk untuk memperbaharui secara berkala bahan dan Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo SK MBA HELDA, promkes
prosedur komunikasi risiko dalam mengelola rumor dan memastikan semua orang terinformasi dengan benar Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
tentang pandemi Covid-19 SEBAGIAN FUNGSIONAL Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

4.4. Staf rumah sakit secara berkala mendapat penjelasan singkat tentang pesan-pesan komunikasi risiko Covid- Penyampaian informasi melalui media cetak,
19 dan kegiatan-kegiatan pemberdayaan masyarakat BERFUNGSI PENUH instagram, banner, dll.
5.1 Semua mekanisme administrasi, pengelolaan keuangan dan pengadaan barang jasa untuk pengelolaan SPO nomor 065/SPO/PURCH/IV/2019 tentang
Covid-19 telah tersedia BERFUNGSI PENUH Pengadaan Rutin Obat dan Alat Kesehatan
pkrspemutaran video tetang covid di ruang tunggu
pasien, live streaming di sosial media (dijadwalkan
rutin setahun berapa kali)
pedoman keuangan dan spo administrasi (dr.rimbo)

SPO nomor 067/SPO/PURCH/IV/2019 tentang hosdik k3rs, farmasi, ppi,keperawtan, yanmed,

Pembelian Kebutuhan Instalasi Gizi simulasi lonjakan covid

SPO nomor 061/SPO/PURCH/IV/2019 tentang Jika

Terjadi Kekosongan Obat, Alat Kesehatan, Bahan
Habis Pakai (BHP)

SPO nomor 062/SPO/PURCH/IV/2019 tentang

Pengadaan Obat Baru

SPO nomor 064/SPO/PURCH/IV/2019 tentang

Pengadaan Alat Kesehatan Berupa Aset /
Inventarisasi
ngan, dan keberlangsungan bisnis

SPO nomor 072/SPO/PURCH/II/2021 tentang

Pembelian Obat dan Alat Peliondung Diri (APD)
Pada Masa Pandemi Covid-19

5.2 Terdapat Kebijakan dan panduan untuk memberi tanda peringatan bagi staf rumah sakit sebagai Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo (PPI K3RS BU RITA DAN PAK DANU) mengatur
perlindungan terhadap pandemi Covid-19 Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang kepaatuhan petugas dalam penerapan protokol,
BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus monev kepatuhan staf (K3RS) nama petugas,
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo apabila ada temuan difoto sebagai bukti
5.Administrasi, keuangan, dan keberlangs
Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
Nomor : 251/PER/ DIR/RSUS/II/2021 tentang
Pedoman Penanggulangan Bencana Di Rumah Sakit
Urip Sumoharjo

5.3 Cakupan jaminan pembiayaan, rekruitmen SDM dan pemberiaan SIP sementara telah direview kebutuhan tenaga untuk isolasi covid,
mempergunakan tenaga yang ada, dan dilakukan
BERFUNGSI PENUH penutupan ruangan berdasarkan keputusan direksi

5.4 Terdapat sistem pembebasan biaya pelayanan kesehatan bagi penderita Covid-19 (mis. Pemeriksaan KMK Nomor HK.01.07/MENKES/446/2020 surat dari direktur pembentukan guus covid surat
laboratorium dan manajemen kasus). tentang TTD di RS
Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan
Pasien
Penyakit Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah
BERFUNGSI PENUH Sakit Yang Menyelenggarakan Pelayanan Corona
Virus Disease 2019
(COVID-19)

5.5 Pengaturan jadwal penugasan dan istirahat staf telah dimasukkan ke dalam strategi rumah sakit untuk Pengaturan jadwal jaga petugas isolasi covid-19 jadwal dinas ruang isolasi covid juli - september
menghindari kelelahan staf akibat beban kerja dalam pelayanan Covid-19 serta untuk memastikan
kesinambungan layanan. BERFUNGSI PENUH

5.6 Terdapat sistem untuk mengantisipasi lonjakan kasus Covid dengan mengkaji dan mengidentifikasi Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo Hosdic mas danu +pak ari
kebutuhan pengembangan rawat inap, rawat jalan dan kapasitas ICU (termasuk ketersediaan ruangan, SDM, Nomor : 1011/PER/ DIR/RSUS/VI/2021 tentang
APD, BMHP, dll) Penentuan Ruang Isolasi Pasien Terkonfirmasi
BERFUNGSI PENUH Positif Dalam Situasi Covid 19 di Rumah Sakit Urip
Sumoharjo

5.7 Terdapat mekanisme untuk merujuk atau mengalihkan pelayanan pasien non kritikal Terdapat dalam Pedoman Pelayanan Covid-19 di RS
BERFUNGSI PENUH Urip Sumoharjo
5.8  RBA rumah sakit telah disesuaikan dengan pandemi Covid-19 Perencanaan Bisnis dan Anggaran guna RAB untuk ruang isolasi
SEBAGIAN FUNGSIONAL keberlanjutan pelayanan RS terkait covid-19
(situasional)

6.1 Daftar staf rumah sakit telah diperbarui (kompetensi, nomor telpon, dll) untuk digunakan Satgas / Tim Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Urip
Covid-19 dan untuk memenuhi kebutuhan SDM dalam mengelola pasien Covid-19 Sumoharjo, Nomor 351/SK/DIR/RSUS/II/2021
SEBAGIAN FUNGSIONAL tentang Penetapan Gugus Tugas Covid 19 Rumah
Sakit Urip Sumoharj

6.2 Untuk meningkatkan kompentensi dan keselamatan staf, staf selalu diberi pelatihan dan pendidikan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawabnya terutama materi tentang PPI dan tata kelola klinis. Absensi kegiatan sosialisasi perawat ruang isolasi
BERFUNGSI PENUH Covid-19
6.Sumber daya manusia

6.3 Manajemen rumah sakit telah memperkirakan kapasitas SDM yang dimiliki untuk mempersiapkan dan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Urip disaster plain mas danu + psdm
menanggapi potensi lonjakan kebutuhan kasus Covid-19 Sumoharjo, Nomor 351/SK/DIR/RSUS/II/2021
BERFUNGSI PENUH tentang Penetapan Gugus Tugas Covid 19 Rumah
Sakit Urip Sumoharj

6.4  Rumah sakit telah mengidentifikasi jumlah staf yang optimal (medis dan non-medis) yang diperlukan untuk Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Urip Pola ketenagaan untuk isolasi covid (Hosdip)+psdm
memastikan kelangsungan proses pelayanan-pelayanan yang penting selama pandemi Covid-19 Sumoharjo, Nomor 351/SK/DIR/RSUS/II/2021
BERFUNGSI PENUH tentang Penetapan Gugus Tugas Covid 19 Rumah
Sakit Urip Sumoharj

Pemberian libur ekstra dilakukan untuk menambah pengaturan jadwal nakes yang beresiko dibuatkan
6.5 Adanya prosedur sistematis dalam pengaturan dan penugasan staf rumah sakit sebagai salah satu strategi SEBAGIAN FUNGSIONAL waktu istirahat para pekerja. SPO PSDM
untuk keberlangsungan pelayanan seperti teleworking bagi staf yang berisiko tinggi.
6.6 Adanya SOP untuk memantau potensi bahaya kesehatan di lingkungan kerja dan memastikan dilakukan Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
upaya untuk mengurangi risiko Covid-19 bagi staf Nomor : 870.A/PER/ DIR/RSUS/IV/2020 Tentang
BERFUNGSI PENUH Penggunaan Alat Pelingdung Diri (APD) Dalam
Situasi Covid-19 Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo
 7.1 Rumah sakit mempunyai program untuk mengantisipasi Lonjakan Kasus (Surge Capacity) yang antara lain Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
berisi penambahan SDM, peralatan dan logistik, peningkatan kompetensi area kritis, penambahan jumlah Nomor : 1011/PER/ DIR/RSUS/VI/2021 tentang
tempat tidur Penentuan Ruang Isolasi Pasien Terkonfirmasi
BERFUNGSI PENUH Positif Dalam Situasi Covid 19 di Rumah Sakit Urip
Sumoharjo

7.2 Rumah sakit merupakan bagian dari sistem dan mekanisme dalam menangani lonjakan kasus Keputusan Gubernur Lampung Nomor :
G/167/V.02/HK/2020 tentang Penetapan Rumah
BERFUNGSI PENUH Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Infeksi
Emerging Tertentu di Provinsi Lampung

7.3 Manajemen rantai pasokan dilaksanakan dalam pemenuhan obat-obat esensial, diagnostik (termasuk SPO nomor 065/SPO/PURCH/IV/2019 tentang
reagen yang dibutuhkan pada pemeriksaan laboratorium, APD dan alat uji) serta persediaan untuk kebutuhan SEBAGIAN FUNGSIONAL Pengadaan Rutin Obat dan Alat Kesehatan
pelayanan kesehatan.
7.Kapasitas lonjakan

SPO nomor 061/SPO/PURCH/IV/2019 tentang Jika

Terjadi Kekosongan Obat, Alat Kesehatan, Bahan
Habis Pakai (BHP)

SPO nomor 062/SPO/PURCH/IV/2019 tentang

Pengadaan Obat Baru
SPO nomor 064/SPO/PURCH/IV/2019 tentang
Pengadaan Alat Kesehatan Berupa Aset /
Inventarisasi

SPO nomor 072/SPO/PURCH/II/2021 tentang

Pembelian Obat dan Alat Peliondung Diri (APD)
Pada Masa Pandemi Covid-19

7.4 Pengadaan saat terjadi lonjakan kasus dilaksanakan sesuai peraturan peraturan perundangan (seperti Perjanjian Kerjasama Pasokan Oksigen Cair No.
ventilator mekanik, tabung oksigen, seperti pengadaan) DistributionAgreement_LGL_320 Antara PT Aneka
BERFUNGSI PENUH Gas Industri Tbk dengan PT Gunung Sulah Medika

7.5 Terdapat data SDM terbaru (kompetensi, nama, nomor kontak termasuk daftar tenaga relawan ( seperti
tenaga yang sudah pensiun, mahasiswa kedokteran dan keperawatan, tenaga relawan lain) TIDAK TERSEDIA

8.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan memprioritaskan pelayanan penunjang penting yang harus tersedia Tersedia pemeriksaan Rapid Test Antigen dan Rapid
setiap saat. SEBAGIAN FUNGSIONAL Test Antibody (24 jam)

8.2 Rumah sakit telah mengidentifikasi sumber daya cadangan yang diperlukan untuk secara optimal Penambahan ruangan ataupun pelayanan dimasa
mempertahankan Pelayanan penunjang penting, termasuk SDM; keuangan; logistik; perbekalan; tempat tidur, pandemi Covid 19, ditentukan oleh rapat jajaran
termasuk di unit perawatan intensif; ruang rumah sakit tambahan; fasilitas kamar mayat; kantong mayat; BERFUNGSI PENUH direksi berdasarkan kondisi situasional yang terjadi
listrik; komunikasi; air; dan layanan binatu. saat ini
8.Keberlanjutan layanan dukungan penting

8.3 Tersedia sistem untuk mengelola inventaris dan stok terkait bahan makanan, Oksigen, bahan- bahan SPO nomor 067/SPO/PURCH/IV/2019 tentang
pembersih dan desinfektan BERFUNGSI PENUH Pembelian Kebutuhan Instalasi Gizi

SPO nomor 066/SPO/PURCH/II/2021 tentang

Pembelian Alat Tulis Kantor dan Alat Rumah Tangga

Perjanjian Kerjasama Pasokan Oksigen Cair No.

DistributionAgreement_LGL_320 Antara PT Aneka
Gas Industri Tbk dengan PT Gunung Sulah Medika

8.4 Sistem keamanan rumah sakit telah mengidentifikasi potensi tantangan keselamatan dan keamanan, Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
termasuk menjaga akses yang aman ke fasilitas, jarak fisik minimal satu meter, penggunaan masker yang Nomor : 945.A/PER/DIR/RSUS/IV/2020 tentang
rasional jika seseorang memiliki gejala Covid-19, aliran pasien, lalu lintas, parkir, dan akses untuk pengunjung, Pembagian Zona Dalam Situasi Covid 19 Di Rumah
dan stok obat-obatan penting. Rumah sakit juga memiliki rencana mitigasi untuk risiko keamanan. BERFUNGSI PENUH Sakit Urip Sumoharjo

8.5 Rumah sakit melakukan pengujiaan rencana perluasan manajemen klinis (mis. Rencana darurat untuk Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
membangun bangsal isolasi tambahan); dan pengelolaan limbah rumah sakit yang terhubung dengan sistem Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
pengelolaan air setempat, sistem sanitasi dan kebersihan. BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

8.6 Sistem manajemen informasi rumah sakit tersedia untuk memungkinkan pemantauan pemanfaatan
layanan kesehatan penting rutin yang tidak terkait dengan Covid-19 melalui serangkaian indikator yang
ditetapkan TIDAK TERSEDIA
 9.1 Rumah sakit memiliki protokol pelayanan kesehatan esensial terkini untuk pasien- pasien dengan Covid-19, Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
yang sesuai dengan pedoman tata laksana. Protokol tersebut tersedia bagi semua semua pemberi pelayanan Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
Kesehatan dan dilaksanakan BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Nomor : 870.A/PER/ DIR/RSUS/IV/2020 Tentang
Penggunaan Alat Pelingdung Diri (APD) Dalam
Situasi Covid-19 Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

 9.2 Prosedur penerimaan dan pemindahan pasien ke ke area-area dalam rumah sakit tersedia dan berfungsi Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
(mis. ruang isolasi); Pelayanan penunjang diagnostik dan terapeutik lainnya juga tersedia dan berfungsi Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

SPO nomor 015/SPO/YANMED/XI/2020 tentang

9. Manajemen Pasien

Peneriamaan dan Penanganan Pasien dengan

Covid-19

SPO nomor 011/SPO/YANMED/IV/2020 tentang

Prosedur Pasien Keruang Isolasi Covid-19
SPO nomor 016/SPO/YANMED/XI/2020 tentang
Alur Transfer Pasien dari Ruang Isolasi Covid-19 ke
Ruang Radiologi

SPO nomor 010/SPO/YANMED/XI/2020 tentang

Alur Penerimaan dan Penanganan Pasien dengan
Covid-19

SPO nomor 02/SPO/PPI/X/2020 tentang Transfer

pasien Covid-19 dari Ruang Rawat Inap ke Ruang
Isolasi Covid-19

9.3 rumah sakit memiliki protokol perawatan pasien untuk uji klinis yang telah disetujui secara etis (Ethical
clearence) TIDAK TERSEDIA

9.4  Staf rumah sakit menerapkan protokol pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) untuk layanan SPO nomor 282/SPO/PPI/III/2020 tentang
transportasi pra dan pasca rujukan rumah sakit, termasuk memindahkan pasien untuk isolasi mandiri BERFUNGSI PENUH Penyemprotan Desinfektan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

SPO nomor 281/SPO/PPI/III/2020 tentang

Dekontaminasi Ambulance Post Pasien Covid-19 /
Terduga Covid-19
 10.1 Staf-staf di rumah sakit mendapatkan pelatihan dan perlengkapan untuk dapat memberikan pelayanan Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
pada pasien suspek, probable, atau terkonfirmasi Covid-19 yang meliputi screening primer, resusitasi, stabilisasi Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
awal, terapi suportif awal, dan pencegahan komplikasi BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

10.Kesehatan kerja, kesehatan mental dan dukungan psikososial

Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
Nomor : 870.A/PER/ DIR/RSUS/IV/2020 Tentang
Penggunaan Alat Pelingdung Diri (APD) Dalam
Situasi Covid-19 Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Nomor : 945.A/PER/DIR/RSUS/IV/2020 tentang
Pembagian Zona Dalam Situasi Covid 19 Di Rumah
Sakit Urip Sumoharjo

10.2  Rumah sakit memiliki kebijakan dan kemampuan untuk mengelola keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
yang terintegrasi dengan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dengan tujuan untuk melindungi
staf rumah sakit yang meliputi:
a. Pengaturan jam kerja dan jam istirahatTidak ada toleransi pada tindakan kekerasan di tempat kerja
b. Upaya keselamatan dan keamanan selama perjalanan (berangkat/pulang)
c. Pemantauan status kesehatan staf rumah sakit Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
d. Deteksi dini dugaan kasus Covid-19 di antara staf rumah sakit, keluarga, dan kontaknya BERFUNGSI PENUH Nomor : 945.A/PER/DIR/RSUS/IV/2020 tentang
e. Lingkungan yang tidak menyalahkan terhadap pelaporan Pembagian Zona Dalam Situasi Covid 19 Di Rumah
f. Tindak lanjut yang bebas dari stigma pada kasus tanpa perlindungan terhadap paparan sistem pernafasan, Sakit Urip Sumoharjo
cairan tubuh, darah, dan insiden kekerasan

10.3 Rumah sakit menyediakan layanan dukungan kesehatan jiwa dan psikososial yang sesuai dengan konteks
masyarakat serta umpan balik bagi staf, keluarganya, dan pasien TIDAK TERSEDIA

10.4 SPO untuk screening kesehatan jiwa pada pasien Covid-19, keluarganya, dan staf rumah sakit siap serta SPO dalam proses
tersedia ketika terjadi kebutuhan untuk meningkatkan respons kedaruratan SEBAGIAN FUNGSIONAL

10.5 Seluruh staf rumah sakit telah dilatih tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dan
pertolongan pertama psikologis serta mengetahui kapan harus mencari layanan dukungan jika diperlukan. TIDAK TERSEDIA

11.1 Staf rumah sakit telah dilatih untuk melaksanakan identifikasi yang akurat, cepat, dan skrining secara tepat Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
waktu pada kasus yang dicurigai Covid-19, dengan pelaporan tepat waktu kepada yang berwenang di rumah Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
sakit BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo
11.2 Telah tersedianya sistem komunikasi dan pemantauan yang memungkinkan peringatan kewaspadaan dan Telah dilakukan screning di pintu masuk RS
pelaporan kasus yang dicurigai Covid-19 dilaksanakan tepat waktu di setiap area rumah sakit, meliputi titik-titik BERFUNGSI PENUH
tempat masuk ke dalam fasilitas serta di area kedatangan dan penerimaan pasien.

11.3 Telah tersedia prosedur triase di unit gawat darurat, terutama untuk identifikasi cepat, isolasi dan untuk Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
menguji pasien dengan tanda dan gejala infeksi pernapasan akut. Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
11.Identifikasi dan diagnosis yang cepat

BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus

(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Nomor : 1011/PER/ DIR/RSUS/VI/2021 tentang
Penentuan Ruang Isolasi Pasien Terkonfirmasi
Positif Dalam Situasi Covid 19 di Rumah Sakit Urip
Sumoharjo

SPO nomor 010/SPO/YANMED/XI/2020 tentang

Alur Penerimaan dan Penanganan Pasien dengan
Covid-19

SPO nomor 015/SPO/YANMED/XI/2020 tentang

Peneriamaan dan Penanganan Pasien dengan
Covid-19
11.Identifika
11.4 Staf rumah sakit telah dilatih dengan prosedur terstandar untuk mengambil sampel dan mengirimkannya Pedoman dan SPO sedang dalam penyusunan,
ke laboratorium rujukan sesuai rekomendasi terkini, serta prosedur rujukan laboratorium. Seluruh sample yang telah dilakukan pengambilan
BERFUNGSI PENUH oleh petugas terlatih dikirim ke dinkes provinsi
Lampung.

11.5 Jika laboratorium pengujian tersedia di rumah sakit, maka rumah sakit telah mengadopsi sistem Pelayanan PCR dalam proses uji di Litbangkes
terstandar untuk pengujian Covid-19, didukung oleh reagen dan alat uji yang terjamin ketersediaannya.
SEBAGIAN FUNGSIONAL

11.6 Telah tersedia informasi dan poster tentang alat pelindung diri dan pengukuran keamanan biologis yang
diletakkan pada tempat-tempat strategis di laboratorium dan area penerimaan pasien guna penanganan
sampel yang aman termasuk pembuangan limbahnya. BERFUNGSI PENUH
 12.1 Protokol pencegahan dan pengendalian infeksi dengan prosedur standar untuk mengelola Covid-19
tersedia dan telah dilaksanakan, serta semua staf rumah sakit telah disosialisasikan tentang protokol tersebut, Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
yang harus mencakup mekanisme pemantauan berkala BERFUNGSI PENUH Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Nomor : 870.A/PER/ DIR/RSUS/IV/2020 Tentang
Penggunaan Alat Pelingdung Diri (APD) Dalam
Situasi Covid-19 Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo
12.2 Alat pelindung diri yang memadai (masker medis dan bedah, respirator N95 atau FFP2, sarung tangan,
gaun pelindung dan pelindung mata) tersedia dan mudah diakses oleh semua staf rumah sakit yang ditunjuk Stok Alat Pelindung Diri (APD) tersedia dalam
untuk berinteraksi dengan kasus Covid-19 BERFUNGSI PENUH
jumlah cukup/sesuai dengan kebutuhan.

 12.3 Staf dilatih untuk mengenali dan menskrining semua kasus dugaan Covid-19 pada titik kontak mereka
dengan rumah sakit, dan pemeriksaan ini mencakup semua pasien, pengunjung, dan staf rumah sakit. Sosialisasi telah dilakukan secara bertahap dan
continue sesuai dengan perkembangan kasus covid-
BERFUNGSI PENUH 19. Sosialisasi dilakukan mempergunakan aplikasi
zoominar.
12.4  Ruang Isolasi tersedia utk pasien suspect, probable, dan konfirmasi dengan petunjuk/tanda yang jelas, Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
perlengkapan yang memadai dan ventilasi yang cukup. Nomor : 1011/PER/ DIR/RSUS/VI/2021 tentang
Penentuan Ruang Isolasi Pasien Terkonfirmasi
BERFUNGSI PENUH Positif Dalam Situasi Covid 19 di Rumah Sakit Urip
Sumoharjo

12.5 Kewaspadaan transmisi airborne disiapkan dengan menggunakan ruang bertekanan negatif dengan
setidaknya 12 pergantian udara / jam dan arah aliran udara terkendali saat menggunakan ventilasi mekanis.
(Tekanan negatif diharuskan untuk mencegah kontaminasi silang dari satu ruangan ke ruangan lain) Seluruh ruangan perawatan isolasi bertekanan
BERFUNGSI PENUH
negatif ACH.

12.6 Kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi diterapkan untuk manajemen kasus dan untuk
menerima dan mentransfer pasien suspek, probable maupun confirm Covid-19 Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo
12.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

SPO nomor 010/SPO/YANMED/XI/2020 tentang

Alur Penerimaan dan Penanganan Pasien dengan
Covid-19

SPO nomor 015/SPO/YANMED/XI/2020 tentang

Penerimaan dan Penanganan Pasien dengan Covid-
19
12.7 Staf rumah sakit menggunakan kewaspadaan transmisi airborne selama prosedur yang menimbulkan
aerosol untuk Covid-19, seperti intubasi trakea, ventilasi non-invasif, trakeotomi, resusitasi kardiopulmoner, Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
ventilasi manual sebelum intubasi, bronkoskopi, pengambilan sampel aspirasi dan otopsi. BERFUNGSI PENUH Nomor : 870.A/PER/ DIR/RSUS/IV/2020 Tentang
Penggunaan Alat Pelingdung Diri (APD) Dalam
Situasi Covid-19 Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo

SPO nomor 279/SPO/PPI/RSUS/III/2020 tentang

SPO Pelepasan Alat Pelindung Diri (APD) Coverall

SPO nomor 280/SPO/PPI/RSUS/III/2020 tentang

SPO Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) Coverall

12.8 Menyediakan sarana dan prasarana untuk penerapan kebersihan tangan pada area masuk rumah sakit
seperti tempat cuci tangan dengan air mengalir/hand sanitizer; tempat sampah tertutup pada lokasi-lokasi disekitar area pintu masuk disediakan tempat cuci
strategis BERFUNGSI PENUH tangan.

12.9 Tersedia media edukasi seperti poster protokol kesehatan dan dengan ilustrasi di dalam rumah sakit dan di
lokasi strategis di sekitar rumah sakit; termasuk informasi tentang mencuci tangan, etika pernapasan, dan jaga telah dilakukan pemasangan himbauan pada area
jarak. BERFUNGSI PENUH umum yang sering terjadi penumpukan
pengunjung.

12.10 Tersedia protokol tentang membatasi pergerakan pasien Covid-19 keluar dari kamar mereka. SPO nomor 016/SPO/YANMED/XI/2020 tentang
BERFUNGSI PENUH Alur Transfer Pasien dari Ruang Isolasi Covid-19 ke
Ruang Radiologi

12.11 Staf rumah sakit telah diberikan edukasi dan sosialisasi, baik secara langsung maupun secara online,
tentang panduan teknis pencegahan dan pengendalian infeksi, terutama tentang kebersihan tangan, Sosialisasi telah dilakukan secara bertahap dan
kebersihan pernapasan, etika batuk, jarak sosial (menjaga jarak minimal satu meter) dan penggunaan alat continue sesuai dengan perkembangan kasus covid-
BERFUNGSI PENUH
pelindung. 19. Sosialisasi dilakukan mempergunakan aplikasi
zoominar.
 12.12 Kebijakan tersedia dan telah diterapkan yang memastikan semua tempat tidur rumah sakit ditempatkan Permenkes nomor 24 tahun 2016 tentang
dengan jarak minimal 1 m BERFUNGSI PENUH persyaratan teknis bangunan dan prasarana rumah
sakit
 12.13 Semua permukaan di rumah sakit dan di ambulans secara rutin dibersihkan dan didisinfeksi, sesuai SPO nomor 282/SPO/PPI/III/2020 tentang
dengan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi. BERFUNGSI PENUH Penyemprotan Desinfektan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

SPO nomor 281/SPO/PPI/III/2020 tentang

Dekontaminasi Ambulance Post Pasien Covid-19 /
Terduga Covid-19
12.14 Rumah sakit memiliki infrastruktur dan protokol untuk pengelolaan limbah, termasuk pengelolaan limbah
biologis dan klinis. Peraturan Direktur Rumah Sakit Urip Sumoharjo
Nomor : 825/PER/ DIR/RSUS/III/2020 Tentang
BERFUNGSI PENUH Pencegahan dan Pengendalian Cororna Virus
(Covid-19) Di Rumah Sakit Urip Sumoharjo
12.15 Tersedianya data tentang orang yang masuk keruangan perawatan pasien Covid-19; (data yang dicatat Yang dilakukan pencatatan hanya data pasien dan
seperti nama, alamat rumah, alamat email, nomor ponsel yang bisa dihubungi) BERFUNGSI PENUH petugas berdasarkan jadwal dinas dan absensi dinas
petugas
12.16 Tersedia ruangan yang cukup dan pedoman untuk mengelola jenazah orang yang meninggal karena
Covid-19, termasuk pedoman untuk menyediakan pemakaman yang aman dan bermartabat SPO nomor 283/SPO/PPI/IV/2020 tentang
BERFUNGSI PENUH
Pemulasaraan Jenazah Dengan Covid 19

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 HASIL PENILAIAN
Overview kesiapan rumah sakit: komponen utama
Komponen Score Persentase Pencapaian Overview of hospital readiness: key components
1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden 5 71%
2. Koordinasi dan komunikasi 5 83%
3.Surveillance dan manajemen informasi 4 67%
4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat 3 75% 1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden
5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis 7.5 94% 12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 2. Koordinasi dan komunikasi
6. Sumber daya manusia 5 83% 100%
7.Surge capacity 3.5 70%
8. Kesinambungan layanan dukungan penting 4.5 75% 11. Identifikasi dan diagnosis cepat 3.Surveillance dan manajemen informasi
9. Manajemen pasien 3 75% 50%
10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 2.5 50%
11. Identifikasi dan diagnosis cepat 5.5 92%
12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 16 100% 10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 0% 4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat

9. Manajemen pasien 5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis

8. Kesinambungan layanan dukungan penting 6. Sumber daya manusia

7.Surge capacity

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 RINCIAN TINDAKAN PRIORITAS
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA/SUMBER WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN