LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJA

Kode : Bulan
Puskesmas : Tahun

JUMLA
NO GEJALA, PENYEBAB, PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN Kode unik
0-7 Hari 8-28 Hari 1-11 Bln
1 2 3 4 5 6
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi
2 Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
3 Diare dengan dehidrasi berat

B INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN

1 Pneumonia Berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
1 Demam Tifoid probable
2 Demam Tifoid konfirmasi

D INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP)
2 Hepatitis klinis (ikterik/warna urine seperti the)

E GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA

1 Buta

F KECELAKAAN DAN KERACUNAN

1 Cedera akibat kecelakaan transport
2 Cedera akibat tenggelam
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular

6 Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan fisik

7 Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental

8 Gangguan kesehatan akibat kekerasan seksual
9 Keracuanan bahan kimia (bukan makanan)
10 Keracunan makanan

G GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA

1 Sakit akibat kerja
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja

H GANGGUAN MENTAL
1 Percobaan tindakan bunuh diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

J KELAINAN BAWAAN LAINNYA

1 Kembar Siam
SAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

: Jumlah PP : Jml Poskesdes/Bidan desa

: Jml Melapor : Jml melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 Th > 59 Th L P JML
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
:
:

JUMLAH KASUS LAMA

L P JML
17 18 19