LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode
Puskesmas

I. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM

Kegiatan untuk mendukung

No Nama Desa Total Dana Desa
kesehatan

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas

Posyandu

No Desa/Kelurahan
Pratama Madya

1 2 3 4
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan

1 2 3 4

d. Jumlah SD / sederajat yang memiliki UKS

e. Jumlah SLTP / sederajat yang memiliki UKS

2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
Umur
No Desa/Kelurahan <5 Th 5-14 Th
1 2 3 4

b. Cakupan POMP Filariasis

No Desa/Kelurahan Sasaran

2-4 Th 5-14 Th
1 2 3 4

3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas I SD (BIAS DT DAN CAMPAK / MR)
Sasaran
No Nama Sekolah Desa / Kelurahan
L
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

b Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2dan 5

Sasaran
No Nama Sekolah Desa / Kelurahan
L
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

c. Jumlah Desa / Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar Lengkap)

No Nama Desa / Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL

1 2 3 4

4. Program Kesehatan Anak

Uraian Data
1 2
a Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan
b stimulasi deteksi
Jumlah anak dan intervensi
pra sekolah dini tumbuh
yang dilakukan
c pemeriksaan indekstata
Puskesmas mampu karies
laksana kekerasan
terhadap perempuan dan anak
5. Program Kesehatan Lingkungan

a. Sarana Air Minum

 Jumlah Sarana Menurut Tingkat Resiko Pencemaran
Sarana
Belum IKL Rendah

1 2 3 4

1) Perpipaan PAM

2) Perpipaan Non PAM

(sarana Komunal)

3) Depot Air minum

4) Sumur Gali

5) Penampungan Air
Hujan

6) Perlindungan mata air

7) Sumur bor dengan

pompa

8) Terminal air

9) Mobil tangki

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Sarana
Belum IKL Tidak Memenuhi Syarat

1 2 3 4
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah

2) Jumlah Jamban

c. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) siap saji terdaftar

1) Rumah makan /
restoran

2) Jumlah restoran

3) Jasaboga

4) Depot air minum

5) Sentra makanan
jajanan

a) Kantin sekolah

b) Jumlah kantin
institusi

c) Jumlah pedagang
kaki lima pangan siap saji
(kuliner)
d. Jumlah Tempat
Penampungan Sampah
Sementara

e. Jumlah TTU Terdaftar

1) Sarana pendidikan
(sekolah,pesantren)

a) Jumlah sekolah

b) Jumlah Pondok
Pesantren
2) Pasar

a) Pasar tradisional

b) Pasar modern
 3) Jumlah Fasilitas
pelayanan kesehatan (RS,
Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, dsb

4) Tempat ibadah

5) Hotel (hotel bintang,

hotel non bintang)

6) Terminal kendaraan
umum, stasiun

7) Tempat rekreasi,
hiburan, wisata

8) Lembaga
pemasyarakatan, rumah
tahanan

9) Sarana transportasi
darat

6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian
1 2
 a. Jumlah Tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah Puskesmas terdaftar
(STPT)
b. Jumlah Posyandu yang melaksanakan Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional

7. Pelaksanaan K3 di Lingkungan Puskesmas

Uraian
1 2
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di lingkungan Sekolah
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas
 Jumlah Anggaran Kegiatan
Untuk Mendukung Prosentase
Kesehatan

5 6=5/3*100%

Posyandu
Pos Tb Desa

Posmaldes
Poskesdes

Posyandu
Posbindu

Lansia
PTM

Purnama Mandiri

5 6 7 8 9 10 11
 Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
5 6

sekolah
sekolah

Umur
> 14 Th Total
5 6

Sasaran Mendapat Obat Cakupan

> 14 Th Total 2-4 Th 5-14 Th > 14 Th Total 2-4 Th

5 6 7 8 9 10 11
 Imunisasi DT Imunisasi Cam
Sasaran
Hasil % Cakupan Hasil
P L P L P T L
5 6 7 8 9 10 11

Sasaran Imunisasi Td
Hasil % Cakupan
P L P L P T
5 6 7 8 9 10
 % Cakupan IDL
5

Data
3
 ah Sarana Menurut Tingkat Resiko Pencemaran

Sedang Tinggi Amat Sertifikat

Tinggi
5 6 7 8

Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Memenuhi Syarat Sertifikat

5 6
hatan Tradisional
Data
3 4
Data
3 4
12
Poskestren

13
Pos UKK

UKBM

14
Lainnya

Jumlah

15
Kader

Jumlah

16
Kader yang
dilatih
 Cakupan

5-14 Th > 14 Th Total

12 13 14
 Imunisasi Campak /MR
Hasil % Cakupan
P L P T
12 13 14 15