BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teoritis Kecemasan

1. Pengertian

Kecemasan adalah sebuah perasaan yang tidak pasti dan tidak

berdaya (Kusumawati dan Hartono, 2010). Menurut NANDA

(2012), kecemasan adalah perasaan tidak nyaman atau kekawatiran

yang tidak jelas sebabnya atau perasaan takut yang karena antisipasi

terhadap suatu bahaya.

Ansietas adalah suatu perasaan takut akan terjadinya sesuatu

yang disebabkan oleh antisipasi bahaya dan merupakan sinyal yang

membantu individu untuk bersiap mengambil tindakan menghadapi

ancaman. Pengaruh tuntutan, persaingan, serta bencana yang terjadi

dalam kehidupan dapat membawa dampak terhadap kesehatan fisik

dan psikologi.Salah satu dampak psikologis yaitu ansietas atau

kecemasan (Sutejo, 2018).

2. Tingkat Kecemasan

Dalam rentang respon kecemasan, ada lima rentang respon

dalam kecemasan tersebut, yaitu antisipasi, dimana seseorang dapat

mengontrol kecemasannya (tidak termasuk tingkat kecemasan),

ringan, sedang, berat, dan panik. Berikut penjabaran tingkat

kecemasan tersebut :
a) Kecemasan ringan.

Kecemasan ringan berhubungan dengan ketegangan dalam

kehidupan sehari-hari, individu sadar, dan lahan presepsi

meningkat (Direja, 2011). Pada tingkat ini individu akan merasa

waspada, lapangan presepsi luas, menajamkan indra, dapat

memotivasi individu untuk belajar dan mampu memecahkan

masalah secara efektif, dan meghasilkan pertumbuhan dan

kreatifitas (Kusumawati dan Hartono, 2010).

b) Kecemasan sedang.

Kecemasan tingkat ini memungkinkan seseorang untuk

memustakan pada hal yang penting dan mengesampingkan yang

lain (Direja, 2011).Individu hanya fokus pada pikiran yang

menjadi perhatiannya saja, terjadi penyempitan lapangan

presepsi, dan masih dapat melakukan sesuatu dengan arahan

orang lain (Kusumawati dan Hartono, 2010).

c) Kecemasan berat.

Pada tingkat ini, seorang individu akan memiliki lahan

presepsi yang sempit, hanya memusatkan perhatian padayang

detil dan tidak bisa dengan yang lain, dan semua perilaku

ditujukan untuk menurunkan kecemasan (Direja, 2011).

d) Panik.

Menurut Kusumawati dan Hartono (2010) dalam bukunya,

dikatakan bahwa seseorang yang panik akan kehilangan kendali

 diri dan detil, detil perhatian hilang, tidak bisa melakukan

apapun walaupun dengan perintah, terjadi peningkatan aktivitas

motoric, berkurangnya kemampuan berhubungan dengan orang

lain, penyimpangan presepsi dan hilangnya pikiran rasional, dan

biasanya disertai dengan disorganisasi kepribadian.

Kriteria serangan panik ini sendiri secara fisik adalah

palpitasi, berkeringat, gemetaran, sesak nafas, merasa tersedak,

nyeri dada, mual dan distress abdomen dan pening.Sedangkan

secara psikologis, individu mengalami derealisasi atau

depersonalisasi, ketakutan kehilangan kendali diri, ketakutan

mati dan parestesia.

3. Tanda dan Gejala

Menurut Sutejo (2018), tanda dan gejala pasien dengan

ansietas adalah cemas, khawatir, firasat buruk, takut akan pikirannya

sendiri serta mudah tersinggung, pasien merasa tegang, tidak tenang,

gelisah dan mudah terkejut, pasien mengatakan takut bila sendiri

atau pada keramaian dan banyak orang, mengalami gangguan pola

tidur dan disertai mimpi yang menegangkan.

Kecemasan Tanda umum seseorang mengalami kecemasan

adalah adanya perasaan takut, konsentrasi terganggu, merasa tegang

dan gelisah, antisipasi yang terburuk, cepat marah, resah, merasakan

adanya tanda-tanda bahaya, dan merasa seperti hilang dari pikiran

kosong.Selain tanda dan gejala psikologis, tanda fisik seseorang

 mengalami kecemasan adalah jantung berdebar, berkeringat, mual

atau pusing, peningkatan frekuensi BAB atau diare, sesak nafas,

tremor, kejang, ketengan otot, sakit kepala, kelelahan dan insomnia

(Nasir dan Muhith, 2011).

4. Penanganan Kecemasan

Smelzer dan Bare (2003) menyebutkan intervensi

keperawatan untuk mengatasi masalah kecemasan dapat dilakukan

dengan pendidikan kesehatan dan teknik relaksasi. Doenges,

Moorhouse dan Geissler (2000) menjelaskan bahwa teknik relaksasi

dapat menurunkan kecemasan dan meningkatkan koping adaptif.

Selain itu, pendapat lain yang dikemukakan oleh Spry (2009)

menjelaskan bahwa pemberian informasi yang sesuai dengan

kebutukan klien pada fase pre operasi dapat menurunkan kecemasan

dan ketakutan klien. Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk

mengatasi masalah kecemasan dan kurang pengetahuan adalah

dengan melakukan pengajaran pre operasi (preoperative teaching).

5. Alat Ukur Kecemasan

Beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk mengukur

kecemasan pasien preoperatif, diantaranya adalah Visual Analog

Scale (VAS), State Anxiety Score dari Spielberger State Trait

Anxiety Inventory (STAI) dan The Amsterdam Preoperatif Anxiety

and Information Scale (APAIS) (Badner NH et al,1990 ; Miller KM

et al, 1999).
 a. Visual Analog Scale (VAS)

VAS merupakan salah satu perangkat pengukuran yang

digunakan untuk mengukur kecemasan pasien yang telah

divalidasi dan banyak digunakan di seluruh dunia.Metode VAS

sangat sederhana dan mudah.Skor kecemasan VAS ditentukan

dengan menginstruksikan kepada pasien untuk memberi tanda

pada suatu garis horizontal yang panjangnya 100 milimeter.Ujung

sebelah kiri (angka0) tidak ada kecemasan, sementara ujung

sebelah kanan (angka 100) kecemasan maksimal. Ukuran panjang

dalam millimeter dari ujung kiri sampai titik yang ditandai oleh

pasien merupakan skor kecemasan pasien (Kindler CH et al, 2000

; Milar K et al, 1995)

b. STAI

STAI merupakan instrumen berupa kuesioner yang

dikembangkan oleh Spielberger pada tahun 1970 untuk menilai

kecemasan.Kuesioner STAI terdiri atas 40 pernyataan yang diberi

nilai oleh pasien sendiri bagaimana perasaan responden pada

situasi khusus yang dihadapi.Kuesioner STAI relatif panjang

sehingga dibutuhkan waktu yang lebih lama bagi responden

mengisi kuesioner STAI yaitu sekitar 10 menit sehingga tidak

efektif untuk digunakan pada fase perioperatif.

 c. APAIS

APAIS merupakan instrumen yang spesifik digunakan

untuk mengukur kecemasan praoperatif.Secara garis besar ada

dua hal yang dapat dinilai melalui pengisian kuisioner APAIS

yaitu kecemasan dan kebutuhan informasi. Kuisioner APAIS

terdiri dari 6 pertanyaan singkat, 4 pertanyaan mengevaluasi

mengenai kecemasan yang berhubungan dengan anestesia dan

prosedur bedah sedangkan 2 pertanyaan lainnya mengevaluasi

kebutuhan akan informasi. Semua pertanyaan dilakukan sistem

skoring dengan nilai 1 sampai 5 dengan skala Likert (Moerman N

et al, 1996).

B. Landasan Teoritis Hernia

1. Definisi

Hernia merupakan suatu penonjolan isi perut dari rongga yang

normal melaluidefek fasia dan muskuloaponeuretik dinding perut,

secara kongenital yang memberijalan keluar pada setiap alat tubuh

selain yang biasa melalui dinding tersebut.Lubang itudapat timbul

karena lubang embrional yang tidak menutup atau melebar, akibat

tekanan rongga perut yang meninggi.(Kariasa, 2018).

Hernia Umbilikal adalah : hernia congenital pada umbilicus

yang hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang

mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus

 akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi

menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature.

Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan

hernia umbilikalis pada anak.Peninggian tekanan karena kehamilan,

obesitas atau asites merupakan factor predisposisi.

2. Penyebab

Menurut Black,J dkk (2002).Medical Surgical Nursing, edisi 4.

Pensylvania: W.B Saunders, penyebab hernia adalah:

1. Kelemahan otot dinding abdomen.

a. Kelemahan jaringan

b. Adanya daerah yang luas di ligamen inguinal

c. Trauma

2. Peningkatan tekanan intra abdominal.

a. Obesitas

b. Mengangkat benda berat

c. Mengejan dan Konstipasi

d. Kehamilan

e. Batuk kronik

f. Hipertropi prostate

3. Faktor resiko: kelainan kongenital

3. Tanda dan Gejala

Hernia umbilikalis menyebabkan pembengkakan atau

penonjolan lunak di sekitar pusar (umbilikus).Jika bayi memiliki

 hernia umbilikus, tonjolan hanya muncul saat bayi menangis, batuk

atau mengejan.Bodong tersebut dapat hilang saat bayi tenang atau

berbaring pada punggung.

Hernia umbilikalis pada anak-anak biasanya tidak terasa

sakit.Orang dewasa juga dapat mengalami hernia umbilikalis.

Gejalanya sama – pembengkakan atau tonjolan di dekat area pusar

yang dapat terasa sangat sakit. 

4. Manifestasi Klinis

a) Penonjolan di daerah umbilikalis

b) Nyeri pada benjolan/bila terjadi strangulasi.

c) Obstruksi usus yang ditandai dengan muntah, nyeri abdomen

seperti kram dan distensi abdomen.

d) Terdengar bising usus pada benjolan

e) Kembung

f) Perubahan pola eliminasi BAB

g) Gelisah

h) Dehidrasi

i) Hernia biasanya terjadi/tampak di atas area yang terkena pada saat

pasien berdiri atau mendorong.

5. Klasifikasi

Banyak sekali penjelasan mengenai klasifikasi hernia menurut

letak, macam, sifat dan proses terjadinya:

a. Berdasarkan letaknya
b. Berdasarkan letaknya, hernia dibagi atas hernia femoralis, hernia

umbilikalis, hernia inguinalis, hernia paraumbilikus, hernia

epigastrika, hernia ventralis, hernia lumbalis, hernia littre, hernia

spiegheli, hernia obturatoria, hernia perinealis dan hernia pantalon.

Sedangkan menurut sifatnya, hernia dibagi menjadi hernia

reponibel, hernia ireponibel, hernia inkaserata atau hernia

strangulate, hernia richter, hernia interparietalis, hernia eksterna,

hernia interna, hernia insipiens, hernia sliding dan hernia bilateral

(Amrizal, 2015).

c. Macam-macam Hernia berdasarkan terjadinya:

1. Hernia bawaan atau kongenital Patogenesa

2. Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat)

d. Macam-macam Hernia menurut sifatnya :

1. Hernia reponibel/reducible,

Yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk.Usus keluar jika berdiri

atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong

masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

2. Hernia ireponibel,

Yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam

rongga.Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada

peri tonium kantong hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta

(accretus = perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan rasa

nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

 3. Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap,

carcer = penjara),

Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia

inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali

ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan

pasase atau vaskularisasi.Secara klinis “hernia inkarserata” lebih

dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase,

sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai “hernia

strangulata”. Hernia strangulata mengakibatkan nekrosis dari isi

abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat

pembuluh pemasoknya terjepit.Hernia jenis ini merupakan

keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapat pertolongan

segera.

6. Patofisiologi

Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami

pertumbuhan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu

yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau bersin

dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang

berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan

suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis

atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada

sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama,

pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi

 kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian

terjadi hernia. Karena organ-organ selalu selalu saja melakukan

pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama,

sehingga terjadilah  penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang

sangat parah.sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat

dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah

terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren

(Oswari, E. 2000).

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari hernia menurut Hidayat (2006) dengan

tindakan sebagai berikut ;

1) Konservatif, yaitu tindakan melakukan reposisi atau pengembalian

kembali organ pada posisi normal, dan

2) Definitif, yaitu dengan operasi pembedahan.

Menurut Sjamsuhidajat (2010) satu-satunya pengobatan hernia

umbilical yang paling memungkin untuk dilakukan adalah pengobatan

operatif. Jenis pembedahan yang mungkin dilakukan pada operasi hernia

yaitu herniotomy, hernioplasti dan herniorafi. Berikut penjelasan jenis

operasi hernia :

1. Pada herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke

lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada

perlekatan kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit, ikat setinggi

mungkin lalu dipotong.

2. Pada hernioplastik, dilakukan tindakan memperkecil annulus

inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis

inguinalis.

3. Pada herniorafi, dilakukan tindakan pengembalian isi perut kepada

tempat semula dan rongga yang terbuka dikuatkan

Herniorafi merupakan pembedahan kecil diatas area yang

lemah.Usus ini kemudian dikembalikan ke rongga perineal, kantung

hernia dibuang dan otot ditutup dengan kencang di atas area tersebut.

Herniorafi merupakan tehknik terbaru yang angka keberhasilannya lebih

tinggi dengan meminimalisasi kekambuhan, nyeri, dan waktu pemulihan

post operasi lebih pendek (Black, 2006)

Pembedahan dapat menimbulkan kecemasan pada klien dengan berbagai

alasan seperti pengalaman di rumah sakit sebelumnya, peringatan dari

teman dan keluarga, atau karena kurang pengetahuan. Jika klien memiliki

informasi yang salah atau tidak menyadari alasan 12 dilakukannya

pembedahan akan membuat perawat mengalami dilema etiknya sendiri

karena bisa jadi rencana pembedahan dapat menimbulkan stress

psikologis yang tinggi. Pasien merasa cemas tentang pembedahan dan

hasil dari operasinya. Pasien sering merasa bahwa mereka kurang dapat

mengontrol kecemasan pada diri mereka (Potter dan Perry, 2006)

C. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian

Menurut Potter (2005), pengkajian keperawatan adalah suatu

proses yang bertujuan untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan

mengkomunikasikan data tentang pasien. Pengkajian meliput:

a. Anamnesis

Anamnesis adalah dimana mencari data dari narasumber langsung,

pasien atau keluarga atau tenaga kesehatan yang lain tentang

keadaan pasien. Anamnesis meliputi :

1) Identitas klien, meliputi nama, jenis kelamin, agama, alamat,

suku bangsa, tanggal MRS, tanggal pengkajian,

2) Keluhan utama, yaitu keluhan yang paling mengganggu klien

berhubungan dengan hernia inguinalis seperti adanya benjolan

di selangkangan, kemaluan atau skrotum, nyeri di daerah

benjolan dan biasanya nyeri disertai mual, muntah, kembung.

3) Riwayat penyakit sekarang, dimana merupakan kronologis dari

penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga dilakukan

pengkajian seperti merasa ada benjolan di skrotum bagian kanan

atau kiri dan kadang-kadang mengecil atau menghilang. Bila

menangis, batuk, mengangkat beban berat akan timbul benjolan

4) Pola Aktivitas dan Latihan. Sehubungan adanya kelemahan fisik

dan nyeri, akan menyebabkan aktivitas fisik pasien terbatas dan

 berkurangnya kemampuan dalam melakukan aktivitas fisik

tersebut

5) Riwayat penyakit keluarga, dimana adakah keluarga yang

menderita penyakit hernia atau penyakit yang mungkin

diturunkan kepada klien yang berhubungan dengan hernia.

b. Pengkajian fungsional gordon

1. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

Adanya tindakan medis serta perawatan di rumah sakit akan

mempengaruhi persepsi pasien tentang kebiasaan merawat diri

yang dikarenakan tidak semua pasien mengerti benar perjalanan

penyakitnya. Sehingga menimbulkan salah persepsi dalam

pemeliharaan kesehatan

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Makan : Tidak nafsu makan, porsi makan  tidak habis

disebabkan mual muntah.

Minum : minum air putih tidak banyak sekitar 400-500 cc.

3. Pola Eliminasi

Pola ini menggambarkan karakteristik dan masalah saat BAK/

BAB sebelum dan saat dirawat di RS serta penggunaan alat

bantu eliminasi saat pasien di rawat di RS. Pada pasien hernia,

biasanya tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK

4. Pola Aktivitas dan Latihan.

Sehubungan adanya kelemahan fisik dan nyeri, akan

menyebabkan aktivitas fisik pasien terbatas dan berkurangnya

kemampuan dalam melakukan aktivitas fisik tersebut.

5. Pola Tidur dan Istirahat.

Adanya nyeri pada kepala dan perubahan lingkungan atau

dampak hospitalisasi akan menyebabkan masalah dalam

pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat.

6. Pola Kognitif dan Perseptual

Pada pasien hernia umumnya tidak ada gangguan pada pola

kognitif dan perseptual mereka

7. Pola Persepsi dan Konsep diri.

Pada pola ini emosi pasien biasanya tidak stabil, konsep dirinya

terganggu karena penyakit yang dialaminya.

8. Pola Peran dan Hubungan.

Pasien akan mengalami perubahan dalam peran dan tanggung

jawabnya karena pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti

biasanya baik dalam keluarga maupun masyarakat. Hal tersebut

berdampak pada hubungan interpersonal.

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi.

Biasanya pada pasien hernia pola ini akan mengalami gangguan.

10. Pola Koping dan Toleransi Stress

 Pasien yang belum mengerti penyakitnya akan merasa stress dan

akan sering bertanya tentang penyakitnya. Kebanyakan pasien

mengalami cemas

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien tidak mengalami gangguan pada pola ini. Klien masih

bisa melakukan ibadah, tetapi jika sudah mengalami nyeri hebat

maka pola ini akan terganggu.

c. Pemeriksaan fisik

1. Kedaan umum : kesadaran composmentis, wajah tampak

menyeringai kesakitan, konjungtiva anemis.

2. Sistem respirasi : frekuensi nafas normal (16-20x/menit), dada

simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, tidak ada gerakan

cuping hidung, tidak terpasang O2, tidak ada ronchi, whezing,

stridor.

3. Sistem kardiovaskuler : TD 110/70mmHg , tidak ada oedema,

tidak ada pembesaran jantung, tidak ada bunyi jantung

tambahan.

4. Sistem urogenital : ada ketegangan kandung kemih dan keluhan

sakit pada skortum.tidak bisa mengeluarkan urin secara lancar,

adanya disuria.

5. Sistem muskuloskeletal : ada kesulitan dalam pergerakkan

karena adanya benjolan di umbilikal.

 6. Abdomen :

7. Inspeksi : abdomen keras

8. Auskultasi : Bising usus (+) pada benjolan

9. Palpasi : ada benjolan

10. Perkusi : hypertimpani

d. Pemeriksaan penunjang

Pada hernia umbilikal, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

adalah rontgen: Pemeriksaan foto abdomen, terdapat gambaran

distensi usus.

e. Hasil laboratorium

a. Darah

b. Sel darah putih >10000-18000/mm3

c. Sel darah merah mungkin meningkat (N=13-16 g/dl)

d. Elektrolit serum : hipokalsemia mungkin ada (N=3.5 – 5.5

mmol)

e. Kultur : Organisme penyebab mungkin teridentifikasi dari darah

eksudat, secret/cairan asites.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan diagnosa yang biasanya

berdasarkan data dan pengkajian yang didapatkan sehingga ada

kemungkinan diagnosa keperawatan yang dapat diangkat pada pasien

hernia adalah ansietas, nyeri akut akibat spasme otot atau cedera, resiko

infeksi akibat trauma jaringan lunak atau prosedur invasif, gangguan).

 Menurut Smeltzer & Bare, 2002 diagnosa keperawatan yang

dapat ditemukan adalah :

1) Nyeri akut bd gangguan pada kulit, jaringan, dan integritas otot.

2) Cemas bd prosedur pre dan post operasi.

3) Resiko konstipasi bd penurunan peristaltik.

4) Resiko infeksi bd insisi pembedahan

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan merupakan sebuah perencanaan yang

meliputi usaha dalam mengatasi, mencegah dan mengurangi suatu

masalah keperawatan.Perlu diperhatikan komponen dalam mengevaluasi

tindakan keperawatan meliputi diantaranya menentukan prioritas, kriteria

hasil, menentukan rencana tindakan dan dokumentasi (Nursalam, 2005).

Rencana keperawatan disusun sesuai diagnosa yang muncul berdasarkan

NANDA, NIC dan NOC

Tabel 2.1
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri AkutFaktor 1. Kontrol nyeri 1. MANAJEMEN NYERI
yang Definisi :Perilaku seseorang Aktivitas :
berhubungan : untuk mengontrol nyeri · Lakukan penilaian
Agen cedera Indikator : nyeri secara
(biologi, psikologi, a. Menilai faktor penyebab komprehensif dimulai
kimia, fisika) b. Menghitung lamanya dari lokasi,
nyeri karakteristik, durasi,
c. Gunakan ukuran frekuensi, kualitas,
pencegahan intensitas dan
d. Pengurangan nyeri dengan penyebab.
non analgesic · Kaji ketidaknyamanan
e. Gunakan ttv memantau secara nonverbal,
perawatan terutama untuk pasien
f. Penggunaan analgesic yang tidak bisa
g. Laporkan tanda dan gejala
 nyeri pada petugas mengkomunikasikanny
kesehatan a secara efektif
2. Tingkatan nyeri · Pastikan pasien
Definisi :Seberapa besar mendapatkan
seseorang melaporan dan perawatan dengan
mendemontrasian nyeri analgesic
Indikator : · Gunakan komunikasi
a. Melaporkan nyeri yang terapeutik agar
b. Respon tubuh pasien dapat
c. Panjangnya episode nyeri menyatakan
d. Eksperesi wajah saat pengalamannya
nyeri terhadap nyeri serta
e. Melindungi bagian yang dukungan dalam
nyeri merespon nyeri
f. Gelisah · Tentukan dampak
nyeri terhadap
kehidupan sehari-hari
(tidur, nafsu makan,
aktivitas, kesadaran,
mood, hubungan
sosial, performance
kerja dan melakukan
tanggung jawab sehari-
hari)
· Tentukan tingkat
kebutuhan pasien yang
dapat memberikan
kenyamanan pada
pasien dan rencana
keperawatan
· Menyediakan
informasi tentang
nyeri, contohnya
penyebab nyeri,
bagaimana
kejadiannya,
mengantisipasi
ketidaknyamanan
terhadap prosedur
· Kontrol faktor
lingkungan yang dapat
menimbulkan
ketidaknyamanan pada
pasien (suhu ruangan,
pencahayaan,
keributan)
· Pilihlah variasi dari
ukuran pengobatan
(farmakologis,
nonfarmakologis, dan
hubungan antar
pribadi) untuk
 mengurangi nyeri
· Mendorong pasien
dalam memonitor
nyerinya sendiri
2. PEMBERIAN
ANALGESIK
Aktifitas:
· Menentukan lokasi ,
karakteristik, mutu,
dan intensitas nyeri
sebelum mengobati
pasien
· Periksa order/pesanan
medis untuk obat,
dosis, dan frekuensi
yang ditentukan
analgesik
· Cek riwayat alergi obat
· Mengevaluasi
kemampuan pasien
dalam pemilihan obat
penghilang sakit, rute,
dan dosis, serta
melibatkan pasien
dalam pemilihan
tersebut
· Tentukan jenis
analgesik yang
digunakan (narkotik,
non narkotik atau
NSAID) berdasarkan
tipe dan tingkat nyeri.
· Tentukan analgesik
yang cocok, rute
pemberian dan dosis
optimal.
· Utamakan pemberian
secara IV dibanding
IM sebagailokasi
penyuntikan, jika
mungkin
· Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
obat narkotik dengan
dosis pertama atau jika
ada catatan luar biasa.
3. PEMBERIAN OBAT
PENENANG
Aktivitas :
· Kaji riwayat kesehatan
pasien dan riwayat
pemakaian obat
 penenang
· Tanyakan kepada
pasien atau keluarga
tentang pengalaman
pemberian obat
penenang sebelumnya
· Melihat kemungkinan
alergi obat
· Meninjau
apakahpasien telah
mentaati pembatasan
berkenaan dg aturan
makan, seperti yang
ditentukan
· Beritahu keluarga
dan/atau pasien tentang
efek pemberian obat
penenang
· Mengevaluasi
tingkatan kesadaran
pasien dan refleks
normal sebelum
pemberian obat
penenang
· Memperoleh TTV
dalam batas normal
2 Ansietas  Anxiety control 1. PENURUNAN
berhubungan  Coping KECEMASAN
dengan Kriteria Hasil : Aktivitas :
Faktor keturunan,  Klien mampu  Bina hubungan saling
Krisis mengidentifikasi dan percaya dengan pasien.
situasional, Stress, mengungkapkan gejala  Kaji tingkat kecemasan
perubahan cemas dan reaksi fisik pada
status kesehatan,  Mengidentifikasi, tingkat kecemasan
ancaman mengungkapkan dan (tachicardia,
kematian, menunjukkan tehnik untuk tachypnea, ekspresi
perubahan konsep mengontol cemas cemas non verbal)
diri, kurang  Vital sign dalam batas  Jelaskan seluruh
pengetahuan dan normal prosedur tindakan
hospitalisasi  Postur tubuh, ekspresi kepada klien dan
wajah, bahasa tubuh dan perasaan yang
tingkat aktivitas mungkin muncul pada
menunjukkan berkurangnya saat melakukan
kecemasan tindakan.
 Berusaha memahami
keadaan klien
 Berikan informasi
tentang diagnosa,
prognosis dan
tindakan.
 Sediakan aktivitas
untuk menurunkan
 ketegangan
 Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
situasi yang
menciptakan cemas.
 Tentukan kemampuan
pasien untuk
mengambil keputusan
 Instruksikan pasien
untuk menggunakan
teknik relaksasi.
 Kolaborasi untuk
pemberian obata
penurun cemas , jika
memungkinkan
2. PENINGKATAN
KOPING
Aktivitas :
 Hargai pemahaman
pasien tentang proses
penyakit
 Hargai dan diskusikan
alternatif respon
terhadap situasi.
 Gunakan pendekatan
yang tenang dan
memberikan jaminan.
 Sediakan informasi
aktual tentang
diagnosa, penanganan
dan prognosis.
 Sediakan pilihan yang
realistis tentang aspek
perawatan saat ini.
 Libatkan keluarga atau
orang terdekat dengan
klien.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
penggunaan koping
yang efektif.
 Beri penyuluhan
tentang prosedur pre
operasi dan post
operasi.
 Berikan pujian untuk
menggunakan sumber
koping yang efektif.
3 Kurang  Kowlwdge : disease process PENINGKATAN
pengetahuan  Kowledge : health Behavior PENGETAHUAN
tentang penyakit, Kriteria Hasil : Aktivitas :
perawatan dan  Pasien dan keluarga  Kaji tingkat pengetahuan
 pengobatannya menyatakan pemahaman tentang proses penyakit.
Berhubungan tentang penyakit, kondisi,  Jelaskan proses penyakit
dengan : prognosis dan program  Tentukan kemampuan
 Keterbatasan pengobatan pasien untuk mempelajari
kognitif  Pasien dan keluarga mampu informasi khusus.
 Interpretasi melaksanakan prosedur  Berikan pengajaran
terhadap yang dijelaskan secara sesuai dengan tingkat
informasi yang benar pemahaman pasien,
salah  Pasien dan keluarga mampu ulangi informasi bila
 Kurangnya menjelaskan kembali apa dipelrukan.
keinginan yang dijelaskan perawat/tim  Ikutsertakan keluarga
untuk mencari kesehatan lainnya atau anggota keluarga
informasi lain.
 Tidak  Jelaskan tentang program
mengetahui pengobatan dan alternatif
sumber-sumber pengobatan.
informasi.  Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin digunakan
untuk mencegah
komplikasi.
 Diskusikan tentang terapi
dan pilihannya.
 Eksplorasi kemungkinan
sumber yang bisa
digunakan/mendukung.
 Instruksikan kapan harus
kepelayanan.
 Tanyakan kembali
pengetahuan klien
tentang penyakit,
prosedur perawatan dan
pengobatan.
4 Risiko infeksi  Immune Status KONTROL INFEKSI
berhubungan  Knowledge : Infection Aktivitas :
dengan adanya control  Bersihkan lingkungan
luka operasi,  Risk control setelah dipakai pasien
imunitas tubuh Kriteria Hasil : lain.
menurun, prosedur  Klien bebas dari tanda dan  Batasi pengunjung bila
invasive gejala infeksi perlu dan anjurkan u/
 Mendeskripsikan proses istirahat yang cukup
penularan penyakit, factor  Anjurkan keluarga untuk
yang mempengaruhi cuci tangan sebelum dan
penularan serta setelah kontak dengan
penatalaksanaannya, klien.
 Menunjukkan kemampuan  Gunakan sabun anti
untuk mencegah timbulnya microba untuk mencuci
infeksi tangan.
 Jumlah leukosit dalam batas  Lakukan cuci tangan
normal sebelum dan sesudah
 Menunjukkan perilaku tindakan keperawatan.
hidup sehat  Gunakan baju, masker
 dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
 Pertahankan lingkungan
yang aseptik selama
pemasangan alat.
 Lakukan perawatan luka
sesuai indikasi
 Lakukan dresing
infus,dan dresing kateter
sesuai indikasi.
 Tingkatkan intake
nutrisi. & cairan yang
adekuat
 Kolaborasi untuk
pemberian antibiotik
sesuai program.
PROTEKSI TERHADAP
INFEKSI
Aktivitas :
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
lokal.
 Monitor hitung granulosit
dan WBC.
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi.
 Pertahankan teknik
aseptik untuk setiap
tindakan.
 Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase.
 Inspeksi keadaan luka
dan sekitarnya
 Monitor perubahan
tingkat energi.
 Dorong klien untuk
meningkatkan mobilitas
dan latihan.
 Instruksikan klien untuk
minum antibiotik sesuai
program.
 Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi.dan melaporkan
kecurigaan infeksi.
5 Defisit Perawatan Self care : Activity of Daily 1. BANTUAN
Diri Living (ADLs) PERAWATAN DIRI
berhubungan Kriteria Hasil : Aktivitas :
dengan  Klien terbebas dari bau  Monitor kemampuan
kelemahan, badan pasien terhadap
 kerusakan kognitif  Menyatakan kenyamanan perawatan diri yang
atau perceptual, terhadap kemampuan untuk mandiri
kerusakan melakukan ADLs  Monitor kebutuhan
neuromuscular /  Dapat melakukan ADLS akan personal hygiene,
otot-otot saraf. dengan bantuan berpakaian, toileting
dan makan, berhias
 Beri bantuan sampai
klien mempunyai
kemapuan untuk
merawat diri
 Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhannya sehari-
hari.
 Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai
kemampuannya
 Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
rutin
 dorong untuk
melakukan secara
mandiri tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
 Berikan reinforcement
positif atas usaha yang
dilakukan.
6. Ketidakseimbang 1. Yakinkan pasien dan berikan 2. NUTRITION
an nutrisi kurang lingkungan yang tenang MANAGEMENT
dari kebutuhan selama makan Aktivitas :
tubuh 2. Siapkan kateter penghisap  Kaji adanya alergi
berhubungan disamping tempat tidur dan makanan
dengan : alat pengisap selama makan,  Kolaborasi dengan ahli
 Ketidak bila diperlukan gizi untuk menentukan
mampuan untuk 3. Ubah posisi psien jumlah kalori dan nutrisi
menelan atau semifowler atau fowler yang dibutuhkan pasien.
mencerna 4. Letakkan makanan pada  Anjurkan pasien untuk
makanan atau mulut yang tidak bermasalah meningkatkan intake Fe
menyerap untuk memudahkan menelan  Anjurkan pasien untuk
nutrient 5. Manajemen nutrien; meningkatkan protein
 Ketergantungan anjurkan pasien untuk dan vitamin C
zat kimia menggunakan gigi palsu  Berikan substansi gula
 Penyakit kronis  Yakinkan diet yang
 Kesulitan dimakan mengandung
mengunyah atau tinggi serat untuk
menelan mencegah konstipasi
 Factor ekonomi  Berikan makanan yang
 Intoleransi terpilih ( sudah
makanan dikonsultasikan dengan
 Kebutuhan ahli gizi)
metabolic tinggi  Ajarkan pasien
 Reflek mengisap bagaimana membuat
pada bayi tidak catatan makanan harian.
efektif  Monitor jumlah nutrisi
 Kurang dan kandungan kalori
pengetahuan  Berikan informasi
dasar tentang tentang kebutuhan nutrisi
nutrisi  Kaji kemampuan pasien
 Akses terhadap untuk mendapatkan
makanan nutrisi yang dibutuhkan
terbatas 3. NUTRITION
 Hilang nafsu MONITORING
makan Aktivitas :
 Mual dan  BB pasien dalam batas
muntah normal
 Pengabaian oleh  Monitor adanya
orang tua penurunan berat badan
 Gangguan  Monitor tipe dan
psikologis jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan pengobatan 
dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
 hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet