FORM SKP JA/JF (MODEL DASAR)

Unit Organisasi: …………………………..

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ATASAN
LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA
1 Terpenuhinya jenis UKM dan
UKP sesuai standar

2
B. KINERJA TAMBAHAN
-

1
 Periode Penilaian: ……..(bulan)……. sampai
PEGAWAI YANG DINILAI
Surya Bakti, S.Kep., Ners
19790531 201406 1 002
Pengatur Tk. I/ Iid
Perawat Mahir
Puskesmas Kemranjen I
RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

Terlaksananya pengkajian asuhan Kuantitas

keperawatan,individu, keluarga dan komunitas
sesuai dengan standar
Kualitas

Waktu

Pasien mendapatkan layanan keperawatan Kuantitas

sesuai standar

Kualitas

Waktu

Peningkatan kompetensi profesi Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kualitas

Waktu

Menjadi anggota satgas covid di wilayah kec. Kuantitas

Ajibarang

Kualitas

Waktu

Pegawai yang Dinilai,

Surya Bakti, S.Kep., Ners

NIP. 19790531 201406 1 002
de Penilaian: ……..(bulan)……. sampai dengan……. (bulan)….. Tahun 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(5)

Jumlah pasien yang dianamnesa

Tingkat kesalahan tindakan anamnesa

Waktu yang dibutuhkan untuk tindakan anamnesa

Jumlah pasien yang dilayani

Tingkat kesalahan tindakan keperawatan

Waktu yang dibutuhkan untuk tindakan keperawatan

Jumlah kegiatan seminar yang diikuti

Tingkat kesesuaian seminar dengan profesi

Waktu pelaksanaan

Jumlah diklat yang diikuti

Tingkat kesesuaian diklat dengan profesi

Waktu pelaksanaan

Jumlah pemantauan pasien covid

lan)….. Tahun 2021
I KINERJA
dr. Arif Sugiono
19831206 201001 1 015
Pembina / IVa
Kabid Yankes
Dias Kesehatan
TARGET

(6)

300 pasien

3%

5 menit

400 pasien

3%

15 menit

1 kegiatan

100%

6 bulan

1 kegiatan
 100%

6 bulan

Purwokerto, (tanggal, bulan,

tahun)
Pejabat Penilai,

dr. Arif Sugiono

NIP. 19831206 201001 1 015
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Yuli Asmani, A.Md Keb

NIP : 197407172005012010

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 04 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

30 Juni 2021 85.13 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)
Integritas = 80.00 (Baik)
Komitmen = 80.00 (Baik)
Disiplin = 80.00 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik)
Kepemimpinan = (Buruk)
Jumlah = 400
Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)
ERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Kepala Bidang Kesehatan

Masyarakat

Agus Nugroho, S.IP.,M.Kes

NIP 19671028 198803 1 006
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian : 1 Juli s.d Desember 2021

DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Emi Sofiatii, A.Md.Keb Nama Agus Nugroho, S.IP, M.Kes .
NIP 19771004 200801 2 010 NIP 196710281988031006
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk I / II.d Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a
Jabatan Bidan Pelaksana /Terampil Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja Puskesmas Lumbir Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah Layanan Kesehatan Ibu sesuai dengan standar Laporan hasil
Layanan Kesehatan Ibu Kuantitas 345 345 kajian
Layanan Usaha Kesehatan Masyaraakat Persentase Layanan Kesehatan Ibu sesuai standar
1 (UKM) dan Usaha Kesehatan Perorangan Kualitas 90 100 %
(UKP) dilaksanakjan sesuai SOP
Ketepatan waktu Layanan Kesehatan Ibu sesuai
Waktu dengan standar 6 6 bulan
Jumlah Layanan Asuhan Kesehatan Anak sesuai Laporan hasil
Kuantitas standar 310 310 kajian
Persentase Layanan Asuhan Kesehatan Anak sesuai
2 Layanan Asuhan Kesehatan Anak Kualitas standar 90 100 %
Ketepatan waktu Layanan Asuhan Kesehatan Anak
Waktu 6 6 bulan

Layanan Kesehatan Perempuan Jumlah Layanan Kesehatan Perempuan dan

Repruduksi Perempuan & Keluarga Berencana (KB) Laporan hasil
dan Repruduksi Perempuan & Kuantitas 80 80 kajian
Keluarga Berencana (KB)
3
Kualitas Persentase Jumlah balita yang mendapatkan 90 100 %
pelayanan kesehatan
Ketepatan waktu sesuai standar
penyelesaian pelayanan
Waktu 6 6 bulan
Jumlah Pelayanan kebidanan komunitas Laporan hasil
Layanan kebidanan Komunitas Kuantitas 140 140
kajian
Persentase jumlah Pelayanan kebidanan komunitas
4 Kualitas 90 90 %

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian pelayanan 6 6 bulan

Layanan Pengelolaan Jumlah Layanan Pengelolaan Kebidanan Laporan hasil
Kuantitas 28 28 kajian
Kebidanan
Persentase Layanan Pengelolaan Kebidanan sesuai
Kualitas standar 95 100 %
5
 5
Ketepatan waktu Layanan Pengelolaan Kebidanan
Waktu 6 6 bulan

Layanan Program Pemerintah Kuantitas 1 1 Laporan hasil

Jumlah Layanan Program Pemerintah kajian
6 Kualitas Persentase Layanan Program Pemerintah 90 100 %

Waktu Ketepatan WAktuLayanan Program Pemerintah 6 6 bulan

Jumlah kegiatan posyandu balita yang dilaksanakan
Kuantitas 6 6 Posyandu
Pemberdayaan masyarakat bidang Kader posyandu dan kader lansia Persentase kegiatan posyandu balita yang dilaksanakan
7 kesehatan sesuai dengan program mampu melaksanakan tugasnya Kualitas 90 100 %
kegiatan sesuai juknis
Ketepatan waktu penyelesaian kegiatan posyandu balita
Waktu yang dilaksanakan 6 6 bulan
Jumlah kegiatan Posbindu yang dilaksanakan
Kuantitas 2 2 Posbindu
Persentase kegiatan Posbinduyang dilaksanakan
Kualitas 90 100 %
Ketepatan waktu penyelesaian kegiatan Posbindu yang
Waktu dilaksanakan 6 6 bulan
Jumlah kegiatan pembinaan kader posyandu lansia Laporan
Kuantitas 2 2
kegiatan
Persentase Jumlah kegiatan pembinaan kader posyandu
Kualitas lansia 95 100 %
Ketepatan waktu penyelesaian pembinaan kader
Waktu 6 6 bulan
12 Kuantitas AH 34 35 -
B. KINERJA TAMBAHAN

1a

Purwokerto, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Agus Nugroho, S.IP, M.Kes

NIP.'196710281988031006
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT P
Nama : Emi Sofiatii, A.Md.Keb Nama : dr. Novita Sabjan, MM
NIP : 19771004 200801 2 010 NIP : 197301112006042006
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk I / II.d Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Bidan Pelaksana /Terampil Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Lumbir Unit Kerja : Dinas Kesehatan
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA MAX /
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
LANGSUNG KINERJA MIN Single Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah Layanan Kesehatan Ibu

345 345 390 NORMAL 0.0%
sesuai dengan standar
Layanan Usaha Kesehatan
Masyaraakat (UKM) dan
1 Layanan KUALITAS Persentase Layanan Kesehatan
Usaha Kesehatan 90 100 90 NORMAL 0.0%
Kesehatan Ibu Ibu sesuai standar
Perorangan (UKP)
dilaksanakjan sesuai SOP
Ketepatan waktu Layanan
WAKTU Kesehatan Ibu sesuai dengan 6 6 6 NORMAL 0.0%
standar

Jumlah Layanan Asuhan

KUANTITAS Kesehatan Anak sesuai 310 310 300 NORMAL 0.0%
standar

2 Layanan Asuhan
Kesehatan Anak KUALITAS Persentase Layanan Asuhan
90 100 90 NORMAL 0.0%
Kesehatan Anak sesuai standar

WAKTU Ketepatan waktu Layanan

6 6 6 NORMAL 0.0%
Asuhan Kesehatan Anak

Jumlah Layanan Kesehatan

KUANTITAS Perempuan dan Repruduksi
80 80 75 NORMAL 0.0%
Perempuan & Keluarga
Layanan Berencana (KB)
Kesehatan
Perempuan dan
3 Repruduksi Persentase Jumlah balita yang
KUALITAS mendapatkan pelayanan 90 100 90 NORMAL 0.0%
Perempuan &
Keluarga kesehatan sesuai standar
Berencana (KB)
WAKTU Ketepatan waktu penyelesaian
6 6 6 NORMAL 0.0%
pelayanan
 KUANTITAS Jumlah Layanan Pengelolaan
28 28 28 NORMAL 0.0%
Kebidanan
Layanan Persentase Layanan
4 kebidanan KUALITAS Pengelolaan Kebidanan sesuai 95 100 90 NORMAL 0.0%

Komunitas standar

WAKTU Ketepatan waktu Layanan

6 6 6 NORMAL 0.0%
Pengelolaan Kebidanan

KUANTITAS Jumlah Layanan Pengelolaan

28 28 27 NORMAL 0.0%
Kebidanan
Layanan Persentase Layanan
5 Pengelolaan KUALITAS Pengelolaan Kebidanan sesuai 90 100 90 NORMAL 0.0%
Kebidanan standar

WAKTU Ketepatan waktu Layanan

6 6 6 NORMAL 0.0%
Pengelolaan Kebidanan

KUANTITAS Jumlah Layanan Program

1 1 1 NORMAL 0.0%
Pemerintah
Layanan
6 KUALITAS Persentase Layanan Program
Program 95 100 95 NORMAL 0.0%
Pemerintah
Pemerintah
Terlaksananya Ketepatan WAktuLayanan
WAKTU 6 6 6 NORMAL 0.0%
Pengelolaan Program Pemerintah
8 KUANTITAS Jumlah kegiatan pelayanan
H Pelayanan 50 36 36 NORMAL 0.0%
Nilai Kinerja Utama Kebidanan
kebidanan
Komunitas

KUANTITAS 0 - 0 0 NORMAL 0.0%

1a 0 0 KUALITAS 0 - 0 0 NORMAL 0.0%

WAKTU 0 - 0 0 NORMAL 0.0%

1b 0 0 KUANTITAS 0 - 0 NORMAL 0

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

PNS YANG DINILAI

Emi Sofiatii, A.Md.Keb

(NIP)
 PEJABAT PENILAI KINERJA

06

hatan Masyarakat

CAPAIAN
RENCANA Metode
KATEGORI KINERJA
CAPAIAN Cascasding Nilai
CAPAIAN KATEGO
Range IKI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
IKI RI
(KT)
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

Sangat
113.0% 113%
Baik

100.0% 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

100.0% 100% Baik

96.8% 97% Cukup

Baik 100 Direct

100.0% 100% Baik 100.0

100.0% 100% Baik

93.8% 94% Cukup

Baik 100 Direct

100.0% 100% Baik 100.0

100.0% 100% Baik

100.0% 100% Baik

94.7% 95% Cukup Baik 100 DIRECT 100.0

100.0% 100% Baik

96.4% 96% Cukup

100.0% 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100.0% 100% Baik

100.0% 100% Baik

100.0% 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100.0% 100% Baik

100.0% 100% Baik Baik 100 DIRECT
100.0

Sangat
0 0%
Kurang

Sangat Sangat
0 0% 0 0 -
Kurang Kurang

Sangat
0 0%
Kurang
Sangat
0 0%
Kurang
-
100.0

Puwokerto, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI

dr. Novita Sabjan, MM

NIP.'196710281988031006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Agus Nugroho, S.IP, M.Kes NAMA Emi Sofiatii, A.Md.Keb
NIP 196710281988031006 NIP 19771004 200801 2 010
PANGKAT/GOL Pembina / IV a PANGKAT/GOL Pengatur Tk I / II.d
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat JABATAN Bidan Pelaksana /Terampil
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Puskesmas Lumbir
TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 88.25 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.80 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)
2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 81.00 (Baik)
4. Disiplin 81.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 85.27
. Purwokerto, 30 JUNI 2021
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KERJA

Emi Sofiatii, A.Md.Keb Agus Nugroho, S.IP, M.Kes

NIP.19771004 200801 2 010 NIP.196710281988031006
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YAN
NAMA dr. Novita Sabjan, MM NAMA
NIP 197301112006042006 NIP
PANGKAT/GOL Pembina / IV a PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat JABATAN
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 88.25
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 99.60
1. Orientasi Pelayanan 100.00
2. Integritas 100.00
3. Komitmen 100.00
4. Disiplin 100.00
5. Kerjasama 98.00

NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

PNS YANG DINILAI

Emi Sofiatii, A.Md.Keb

NIP.19771004 200801 2 010
RJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI
Emi Sofiatii, A.Md.Keb
19771004 200801 2 010
Pengatur Tk I / II.d
Bidan Pelaksana /Terampil
Puskesmas Lumbir

SEBUTAN
(Cukup)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

91.66
-
91.66

Purwokerto, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Novita Sabjan, MM

NIP.'197301112006042006
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Emi Sofiatii, A.Md.Keb
NIP 19771004 200801 2 010
PANGKAT/GOL Pengatur Tk I / II.d
JABATAN Bidan Pelaksana /Terampil
UNIT KERJA Puskesmas Lumbir
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

Emi Sofiatii, A.Md.Keb

NIP 19771004 200801 2 010
SIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Novita Sabjan, MM
NIP 197301112006042006
PANGKAT/GOL Pembina / IV a
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
85.27
91.655
88.46
(Cukup)

Purwokerto, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Novita Sabjan, MM

NIP.'197301112006042006