PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Rahmatia Azhari
N.I.M. : 2010301058
TEMPAT PRAKTIK : Rumah Sakit Sehat Medika
PEMBIMBING : UMMY A'ISYAH NURHAYATI, S.ST.FT, M.Fis., AIFO-FIT

Tanggal Pembuatan Laporan : Senin, 2 Oktober 2021

Kondisi/kasus : FT A
Skenario 1

Anak X usia 3 tahun saat ini dirawat di RS Sehat Medika dan dirujuk ke fisioterapi karena
mengalami kebocoran jantung, menurut hasil pemeriksaan Echocardiografi menunjukkan adanya
defek pada lobus bawah jantung yang seharusnya menjadi dinding pemisah / skat antara lobus
jantung kanan dan kiri. Pasien sudah 5 hari dirawat di bangsal anak dengan keluhan sesak nafas,
batuk, demam dan sering berkeringat. Pasien juga nampak pucat dan mengalami penurunan nafsu
makan. Saat ini kondisi pasien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasanag infus dan
oksigen. Vital sign pasien termonitor.

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :X
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Pundung gumuk
No. RM :-

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

-
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA
 nyeri dibagian dada
 Sesak nafas
 Ada kembengkakan di kaki
 Jantung berdetak tidak beraturan
 Mudah lelah

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anamnesis didapatkan keterangan bahwa pasien ini mempunyai Defak pada lobus
bawah jantung yang seharusnya menjadi dinding pemisah / skat antara lobus jantung
kanan dan kiri. pasien datang dengan keluhan sesak nafas disertai dengan batuk,
demam, dan tubuh yang selalu berkeringat. Ketika beraktivitas pasien mudah
kelelahan dan wajah yang selalu pucat. Dan pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan.

3. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

Lingkungan tempat tinggal pasien relatif sehat karena jarang ada perokok aktif,
Pasien cenderung aktif tetapi beberapa aktivitasnya terhambat dikarenakan pasien
belum mampu untuk duduk dan berdiri, serta mudah kelelahan.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5 hari yang lalu pasien dirawat di bangsal anak dengan keluhan sesak nafas, batuk
demam dan sering berkeringat. Pasien juga nampak pucat dan mengalami penurunan
nafsu makan. Saat itu kondisi pasien terbaring lemah di tempat tidur dengan
terpasang infus dan oksigen. Vital sign pasien termonitor

5. KELUHAN PENYERTA
Pasien juga memiliki penyakit penyerta yaitu Asma.
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
BP : 80/40 mmHg
HR :70 X/menit
RR : 30X/menit
SUHU : 38 °C
HEIGHT: 97 cm
WEIGHT: 17 kg

2. INSPEKSI/OBSERVASI
a) Inspeksi Statis
 Pasien tampak menahan nyeri pada dada
 Terdapat oedema pada kaki kanan/
 Wajah tampak pucat
 Postur tubuh sedikit membungkuk
 Adanya deformitas
b) Inspeksi dinamis
 Pola nafas yang tidak teratur
 Gangguan pola jalan
 Pasien menangis histeris jika diletakkan dalam keadaan tengkurap
 Pasien tampak menahan nyeri saat ditegakkan atau dalam keadaan berdiri
 pada saat makan pasien mengeluarkan keringat yang berlebihan

3. PALPASI
 Adanya perubahan suhu
 Tidak adanya spasme otot
 Adanya nyeri tekan pada thoraks
 Adanya oedema dikaki kanan

4. PERKUSI
 saat mengetuk area dada terdengar pekak atau Efusi Pleura

5. AUSKULTASI
 Adanya wheezing Terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih
jelas pada saat ekspirasi
6. PFGD

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif)

Regio Gerakan ROM Nyeri
Thorax Ekspansi Simetris Tidak ada nyeri
 Fleksi Full ROM Tidak adanyeri
Ekstensi Full ROM Tidak ada nyeri
Lateral fleksi kiri Full ROM Tidak ada nyeri
Neck Lateral fleksi kanan Tidak full ROM Nyeri
Rotasi kiri Full ROM Tidak ada nyeri
Rotasi kanan Tidak full ROM Nyeri
Shoulder (sinistra) Fleksi Full ROM Tidak ada nyeri
Abduksi Full ROM Tidak ada nyeri
Shoulder (dextra) Fleksi Full ROM Tidak ada nyeri
Abduksi Full ROM Tidak ada nyeri
Ankle (sinistra) Plantar fleksi Tidak Full ROM Nyeri
Dorsal fleksi Tidak Full ROM Nyeri
Inversi Tidak Full ROM Nyeri
Eversi Tidak Full ROM Nyeri
Ankle (dextra) Plantar fleksi Tidak Full ROM Nyeri
Dorsal fleksi Tidak Full ROM Nyeri
Inversi Tidak Full ROM Nyeri
Eversi Tidak Full ROM Nyeri

Pemeriksaan Gerak Pasif

Regio Gerakan ROM Nyeri End Feel
Shoulder Fleksi Full ROM Tidak nyeri Elastic
(sinistra) Abduksi Full ROM Tidak nyeri Elastic to
Hard
Shoulder Fleksi Full ROM Tidak nyeri Elastic
(dextra) Abduksi Full ROM Tidak nyeri Elastic to
Hard
Ankle Fleksi Full ROM Tidak ada Soft
(sinistra) nyeri
Ekstensi Full ROM Tidak ada Soft
nyeri
Inversi Tidak full Nyeri Springy
ROM
Eversi Tidak full Nyeri Springy
ROM
Ankle (dextra) Plantar fleksi Tidak full Nyeri Springy
ROM
Dorsal fleksi Tidak full Nyeri Springy
ROM
Inversi Tidak full Nyeri Springy
ROM
Eversi Tidak full Nyeri Springy
ROM

Pemeriksaan Isometris
Regio Gerakan Tahanan Nyeri
Shoulder (sinistra) Fleksi Mampu Tidak Nyeri
Abduksi Mampu Tidak Nyeri
Shoulder (dextra) Fleksi Mampu Tidak Nyeri
Abduksi Mampu Tidak Nyeri
Fleksi Mampu Tidak Nyeri
Ekstensi Mampu Tidak Nyeri
Lateral fleksi kiri Mampu Tidak Nyeri
Neck Lateral fleksi Mampu Nyeri
kanan
Rotasi kiri Mampu Tidak Nyeri
Rotasi kanan Mampu Nyeri
 Ankle (sinistra) Plantar fleksi Mampu Nyeri
Dorsal fleksi Mampu Nyeri
Inversi Mampu Nyeri
Eversi Mampu Nyeri
Ankle (dextra) Plantar fleksi Mampu Nyeri
Dorsal fleksi Mampu Nyeri
Inversi Mampu Nyeri
Eversi Mampu Nyeri

7. MUSCLE TEST
a. Kekuatan Otot (MMT)
Ankle Dekstra Sinistra
Inversi 3 4
Eversi 3 4
Dorsal 3 4
Plantar 3 4

b. Antropometri
Panjang kaki kanan 17 cm
Panjang kaki kiri 17 cm
Hasil Normal

Ankle kanan (oedema) 4 cm

Ankle kiri 6 cm
Selisih 2 cm

c. ROM
Ankle Dekstra Sinistra
Inversi 25° 30°
Eversi 25° 25°
Dorsal 35° 355°
Plantar 20° 20°

d. Nyeri (diam, tekan, gerak)

Nyeri Terapi awal Terapi akhir
Diam 3 2
Gerak 5 4
Tekan 4 2

8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
- berbicara lancar
- pola tidur tidak teratur karena dada sesak
- nyeri pada ankle dikarenkaan oedema
- sulit untuk makan
- selalu menangis histeris

9. PEMERIKSAAN SPESIFIK
a. Tingkat Kesadaran
Eye 4 (membuka mata dengan spontan)
Verbal 2 (hanya bisa merengek)
Motorik 4 (menghindari nyeri)
delirium (10)
 b. Skala Sesak Nafas
Borg Scale
Nilai Keluhan sesak berkaitan aktifitas
0 Tidak merasakan apa-apa
0,5 Sesak sangat ringan (cukup terasa)
1 Sesak sangat ringan
2 Sesak ringan
3 Sesak sedang
4 Sesak menggangu (kadang)
5 Sesak menggangu
6 Sesak menggangu
7 Sesak sangat menggangu
8 Sesak sangat menggangu
9 Sesak berat
10 Sesak sangat berat (maximal)
Nilai: 5

c. Intensitas Nyeri
Alat ukur : Numeric Rating Scale (NRS)
Nilai : 7 (nyeri berat)

d. Pemeriksaan Fungsional (Index Barthel)

Aktivitas Nilai
Makan 10
Berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan sebaliknya, 15
termasuk duduk ditempat tidur
Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, 5
menggosok gigi
Aktivitas toilet (menyemprot, mengelap) 10
Mandi 5
Berjalan dijalan yang datar : 15
- Jika tidak mampu berjalan, lakukan dengan kursi roda
Naik turun tangga 10
Berpakian termasuk mengenakan sepatu 10
Kontrol BAB 10
Kontrol BAK 10
TOTAL: 100

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
 Adanya oedema pada kaki kanan
 Keterbatasan gerak
 Adanya nyeri pada dada
 kelelahan
Functional Limitation
 Pasien tidak mampu mengembangkan thoraxs secara maksimal
 Kesulitan berjalan
 Kesulitan beraktifitas
 Participation restriction
 Pasien tidak mampu merespon pada saat diajak bermain oleh orang tua nya.
 Tidak bisa mengembangkan kemampuan bantu diri yang lebih baik
 Cenderung tidak ingin menggerakan tubuh/ tidak aktif

D. TUJUAN FISIOTERAPI (jangka panjang dan Pendek)

1. Tujuan
a. Jangka Pendek
- menghilangkan oedema pada kaki kanan
- meningkatkan LGS pada Ankle
- mengembalikan pola nafas yang tidak teratur
b. Jangka Panjang
- Meningkatkan fungsional normal jantung pasien
- meningkatkan aktifitas fungsional pasien seperti semula
- memperbaiki postur
E. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI
 Infra Merah (IR)
 Rontgen thorax
 Ekg
 Nebulizer
 Mobilisasi exercise
F.RENCANA EVALUASI
 Oedema menggunakan midline
 Nyeri menggunakan VAS

G. PROGNOSIS
QUO AD VITAM : Dubia ad bonam
QUO AD SANAM : Dumbia ad bonam
QUO AD COSMETICAM : Dubia
QUO AD FUNCTIONAM : Dumbia ad malam
Jawaban : (dubia ad bonam : ragu2 ke arah baik, dubia : ragu2, dubia ad malam : ragu2
ke arah buruk)

H. DOKUMENTASI INTERVENSI FISIOTERAPI

I. EVALUASI
 Oedema menggunakan midline
 Pada saat menjalankan evaluasi ini dapat disimpulkan terjadi penurunan bengkak /
oedema
 Nyeri menggunakan VAS
Pada pemeriksaan vas ini terjadi penurunan tingkat nyeri pada pasien

J. EDUKASI
- Orangtua pasien diharapkan sebisa mungkin untuk tidak membuat bayinya menangis
yang akan mengakibatkan terjadianya sesak nafas pada bayi
- Orangtua pasien diharapkan bisa untuk memperhatikan tumbuh kembang bayinya.
- Orangtua pasien diharapkan menjaga bayinya agar tidak terlalu melakukan aktivitas
berat seperti berlari-larian.

K. HASIL TERAPI AKHIR

 Oedema menggunakan midline

Hari ke 2 di beri intervensi 6 cm
Hari ke 4 di beri intervensi 5.5 cm
Hari ke 6 di beri intervensi 4 cm
Disimpulkan bahwa hasil yang diperoleh adalah oedema menghilang
 Nyeri menggunakan VAS
Hari ke 2 di beri intervensi 7
Hari ke 4 di beri intervensi 4
Hari ke 6 di beri intervensi 1
Disimpulkan bahwa hasil yang diperoleh adalah rasa nyeri menghilang

Sleman , 22 Oktober 2021

Pembimbing,

UMMY A'ISYAH NURHAYATI, S.ST.FT, M.Fis., AIFO-FIT

NIP.