FORMAT PENGKAJIAN DATA KLIEN PADA

SISTEM SENSORI PERSEPSI, PERKEMIHAN, DAN ENDOKRIN)

Nama Mahasiswa : ............................... No Rekam Medik : ...............................

Nim : ............................... Ruangan/RS : ...............................
Tanggal : ............................... Diagnosa Medis : ...............................

A. BIO DATA
1. Identitas Klien 2. Identitas Penanggung
a. Nama Lengkap : .......................... a. Nama Lengkap
: ..........................
b. Jenis Kelamin : .......................... b. Jenis Kelamin
: ..........................
c. Umur/Tgl Lahir : .......................... c. Pendidikan
: ..........................
d. Agama : .......................... d. Pekerjaan
: ..........................
e. Suku Bangsa : .......................... e. Pendapatan
: ..........................
f. Pendidikan : .......................... f. Hubungan dgn
Pasien: ..........................
g. Pekerjaan : .......................... g. Alamat
: ..........................
h. Pendapatan : ..........................
i. Alamat : ..........................
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Keluhan Utama : ..........................
b. Riwayat keluhan utama
1) Penyebab/faktor pencetus : ..........................
2) Sifat Keluhan : ..........................
3) Lokasi dan penyebarannya : ..........................
4) Skala keluhan : ..........................
5) Mulai dan lamanya keluhan : ..........................
6) Hal-hal yang meringankan/memperberat : ..........................
2. Riwayat kesehatan Masa Lalu :
a. Apakah pernah menderita penyakit yang sama : ..........................
b. Bila pernah dirawat di Rumah Sakit, Sakit apa : ..........................
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/tidak, Penyakit : ......................., Lamanya di RS : ................
d. Riwayat alergi : Ya/Tidak, terhadap zat/obat/minuman/makanan : ..........................
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat :
a. Merokok (berapa batang sehari ) : ..........................
b. Minum alkohol : .......................... lamanya : ..........................
c. Minum kopi : .......................... lamanya : ..........................
d. Minum obat-obatan : .......................... lamanya : ..........................
C. RIWAYAT KELUARGA / GENOGRAM (DIAGRAM 3 GENERASI)
1. Buat genogram 3 generasi (lembaran tersendiri)
2. Riwayat kesehatan anggota keluarga
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : ......................mmHg Pernapasan : ..........................x/menit
b. Denyut Nadi : .......................... x/menit Suhu : ..........................0C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : .......................... d. Nyeri kepala : ..........................
b. Keadaan rambut : .......................... e. Komentar : ..........................
c. Keadaan kulit kepala : ..........................
3. Sistem sensori Persepsi
Penglihatan / mata
a. Ketajaman penglihatan / visus : ............ g. Lapang pandang : ..........................
b. Peradangan : .......................... h. Refleks
kornea : ..........................
c. Sclera : .......................... i. Rasa nyeri
: ..........................
d. Pupil : ............Reaksi/Respon : ............... j. Konjungtiva : ..........................
e. Pemakaian alat bantu : .......................... k. Gerak bola mata : ..........................
f. Komentar : ..........................
 Pendengaran / Telinga
b. Struktur : .......................... d. Tanda peradangan
: ..........................
c. Nyeri : .......................... e. Fungsi
: ..........................
d. Cairan : ..........................
Penciuman
a. Struktur : .......................... e. Fungsi
penciuman : ..........................
b. Polip : .......................... f.
Peradangan : ..........................
c. Perdarahan : .......................... g. Sinus
: ..........................
d. Komentar : ..........................
Pengecap
a. Fungsi pengecap :
Normal
Ada gangguan
b. lain –lain : ……………………………………………..
Pengecap
a. Fungsi peraba :
Normal
Ada gangguan
b. lain –lain : ……………………………………………..
4. Sistem Endokrin
a.  Kelenjar Thyroid : ………………………………………………………………………………………..
b. Ekskresi urine berlebihan : ………………, polydpsi : ……………., polypagi : ……………
c.  Suhu tubuh yang tidak seimbang : ……………………, keringat berlebihan : …………….
d.      Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : ……………………………………………………….
5. Pernapasan
a. Bentuk dada : .......................... f. Vokal Fremitus
: ..........................
b. Pergerakan/pengembangan thoraks : ....... g. Resonansi
: ..........................
c. Batuk : .......................... h. Bunyi nafas
: ..........................
d. Sputum : .......................... i. Bunyi nafas
tambahan: ..........................
e. Komentar
6. Jantung
a. Ukuran jantung : .......................... d. Nyeri dada
: ..........................
b. Denyut jantung : .......................... e. Palpitasi
: ..........................
c. Komentar : .......................... f. Bunyi
jantung : ..........................
7. Sitem Pencernaan
Mulut
a. Keadaan gigi : .......................... e. Rongga Mulut : ..........................
b. Problem menelan : .......................... f. Fungsi mengunyah : ..........................
c. Bicara : .......................... g. Fungsi mengecap
: ..........................
Komentar : ..........................
Leher
a. Vena jugularis : .......................... d. Pembesaran tyroid
: ..........................
b. Arteri karotis : .......................... e. Pembesaran limfe
: ..........................
Komentar : ..........................
Abdomen
c. Warna kulit : .......................... f.
Pembesaran abdomen : ..........................
d. Bayangan peristaltik : .......................... g. Keadaan perkusi
abdomen : ..........................
e. Keadaan permukaan abdomen : .......... h. Nyeri tekan : ..........................
 f. Gerak abdomen : .......................... i. Peristaltik
: ..........................
g. Komentar : ..........................
8. Perkemihan
a. Edema kelompak mata : .......................... d. Keadaan kandung
kemih : ..........................
b. Nyeri pinggang/punggung : ..................... e. Bau mulut amoniak : ..........................
c. Komentar : ..........................
d. Odema Palpetra : ………………, moon fase : ……………., odema anasarka : …………….
e. Keadaan kandung kemih : ……………………………………………………………………………..
f. Nocturia : …………………….., Dysuria : ………………….., kencing batu : ………………….
g. Penyakit hubungan seksual : ………………………………………………………………………….

9. Reproduksi
a. Siklus menstruasi : .......................... d. Pembesaran
prostat : ..........................
b. Keadaan organ kelamin luar : .............. e. Kehamilan : ..........................
c. Komentar : .......................... f. Perdarahan
: ..........................
Kelamin
d. Penonjolan : .......................... e. Perubahan
suara : ..........................
e. Pembesaran kelenjar tiroid : .............. f. Tremor
: ..........................
f. Aktivitas : .......................... g. Pigmentasi
kulit
Komentar : ..........................
10. Status Neurologis
a. Tingkat kesadaran : .......................... e. Orientasi
: ..........................
b. Koordinasi : .......................... f.
Kelumpuhan : ..........................
c. Memory : .......................... g. Gangguan
sensasi : ..........................
d. Komentar : .......................... h. Kejang-
Kejang : ..........................
11. Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot : .......................... e. Trauma
: ..........................
b. Tonus otot : .......................... f. Nyeri
: ..........................
c. Kekakuan sendi : .......................... g. Pola aktivitas
: ..........................
d. Komentar : ..........................
12. Integumen
a. Tekstur/integritas : .......................... d. Kelembapan
: ..........................
b. Turgor : .......................... e. Lesi
: ..........................
c. Komentar : .......................... f. Warna
: ..........................

E. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL)

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan sehari : ............. d. Waktu-waktu makan : ..........................
b. Porsi makan yang disediakan: ............ e. Makanan pantang / yang tidak disukai : ...........
c. Makanan yang disukai : ............. f. Perubahan selama sakit : ..........................
2. Minum / Cairan
a. Frekuensi minum sehari : .............. d. Jumlah minum yang dikonsumsi setiap hari : .....
b. Jenis minuman yang tidak disukai : ...... e. Jenis minuman yang disukai : ..........................
c. Perubahan selama sakit : ..............
3. Eliminasi BAB dan BAK
a. Buang Air Kecil (BAK)
1) Kebiasaan : .......................... 4) Frekuensi
berkemih sehari : ..........................
 2) Warna : .................
Bau : .........................., Jumlah : ..........................
3) Perubahan selama sakit : .............. 5) Kesulitan
berkemih : ..........................
b. Buang Air Besar (BAB)
1) Kebiasaan BAB : .......................... 3) Frekuensi
BAB setiap hari : ..........................
2) Warna : .......................... 4)
Perubahan selama sakit : ..........................
4. Istirahat dan Tidur
a. Tidur malam jam : .......................... bangun jam : ..........................
b. Tidur siang jam : .......................... bangun jam : ..........................
c. Apakah mudah terbangun : ..........................
d. Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : ..........................
e. Perubahan selama sakit : ..........................

F. KEADAAN PSIKOLOGIS KLIEN

1. Bagaimana klien terhadap penyakitnya : ..........................
2. harapan klien terhadap keadaan kesehatannya : ..........................
3. Pola Interaksi dengan orang terdekat : ..........................
4. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah : ..........................
5. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah : ..........................
6. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat : ....................
7. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti : .........................., sebagai apa : ..........................
G. KEADAAN SPIRITUAL KLIEN
1. Ketaatan menjalankan ibadah : ..........................
2. Keterlibatan klien dalam organisasi keagamaan : ..........................
3. Keyakinan-keyakinan/kepercayaan klien yang berhubungan dengan kesehatan : ..........................
H. KEADAAN SOSIAL/LINGKUNGAN PERUMAHAN KLIEN
1. Keadaan rumah dan lingkungannya : ..........................
2. Status rumah : ..........................
3. Kebersihan rumah : ..........................
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : ..........................
2. Studi Diagnostik : ..........................
J. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN

Kendari, ...................................2019
Mahasiswa

....................................