PEMERINTAH PROPINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN
SMKS CAHAYA BANGSA
NPSN 20614490, MAULANA HASANUDIN NO 67, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp 02129662868, Fax -, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMKS CAHAYA BANGSA
menerangkan bahwa :

Nama : DANIEL JANTER PANDAPOTAN

Tempat/Tanggal Lahir : TANGERANG / 2005-01-19
NISN : 0052004383
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : RUDIANTO SAUT
HAMONANGAN TAMBUNAN
Ibu : DORIS KARTIKA JULIANA
SIAHAAN
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : JL. SAWO RAYA NO 10 RT/RW
1/5 CIBODASARI - Kec. Cibodas -
Kota Tangerang - Prov. Banten,
Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 02-08-2021
Alasan Pindah : Turut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tangerang, 31-08-2021

Mengetahui
Kepala Sekolah SMKS CAHAYA BANGSA

( Wuryati )
NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH PROPINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN
SMKS CAHAYA BANGSA
NPSN 20614490, MAULANA HASANUDIN NO 67, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp 02129662868, Fax -, Email

SMKS CAHAYA BANGSA