FORMAT OBSERVASI

KOMUNIKASI TERAPEUTIK

NAMA :

TANGGAL OBSERVASI :

NO Langkah Kerja Ya Tidak

1 Fase Pra Interaksi
Mengumpulkan data tentang Pasien, mengekplorasi perasaan
ketakutan pasien, membuat rencana pertemuan pasien (Kegiatan
Waktu dan Tempat)
2. Fase Orientasi
1. Member salam terapeutik dan berkenalan
a. Member salam pada pasien
b. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi msalah pasien
3. Melakukan kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topic
3. Fase Kerja
1. Sesuai dengan kebutuhan maslah pasien
2. Masukkan dalam jadwal harian pasien
4. Fase terminasi
1. Melakukan evaluasi respon pasien terhadap tindakan
a. Data subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut (RTL)
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topic

Simpenan,……………….2019
Pengawas

…………………………………….