Kop lembaga

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD………….. dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIS/NISN :
Kelas :
Nama Orang Tua :
- Ayah :
- Ibu :
Alamat :

Memang benar siswa tersebut di atas adalah siswa SD………… dan masih aktif belajar pada tahun
pelajaran …………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jimbaran, ……………
Kepala SD………….

……………………………….