ENTRI DATA

Pegawai yang Dinilai:

1 Nama : Tri Wahyudi Arif Budiman, S.Kep., Ns
2 NIP/Nomor Seri Karpeg : 19900707 201903 1 008
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Banggai, 07 Juli 1990
4 Jenis Kelamin : Laki Laki
5 Pendidikan Tertinggi : S1 Keperawatan (Ners)
6 Pangkat/Golonagan Ruang : Penata Muda, III/a
7 Jabatan Perawat : Perawat Ahli Pertama
8 Angka Kredit Terakhir : 100
9 Terhitung Mulai Tanggal : 15 Mei 2019
10 Masa Penilaian : 15 Mei 2019 s/d 30 Juni 2019 30 Juni 2019
: 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2019 31 Desember 2019
: 01 Januari 2020 s/d 30 Juni 2020 30 Juni 2020
: 1 Juli 2020 s/d 31 Desember 2020 31 Desember 2020
: 01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021 30 Juni 2021
11 Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
12 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dangkalan
13 Tempat Penilaian : Dangkalan
Pejabat Pengusul:
1 Nama Pejabat Pengusul : …………………………………..
2 NIP Pejabat Pengusul : …………………………………..
Ketua Tim Penilai:
1 Nama Ketua Tim Penilai : ………………………………….
2 NIP Ketua Tim Penilai : ………………………………….
Pejabat Penilai
1 Nama Ketua Tim Penilai : …………………………………..
2 NIP Ketua Tim Penilai : …………………………………..
Nurfajrah, S.Kep
19870407 200902 2 010
Penata Muda, III/a, 01-04-2014
Perawat Pelaksana Lanjutan
Puskesmas Lokotoy
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Masa Penilaian : 15 Mei 2019 s/d 30 Juni 2019
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Tri Wahyudi Arif Budiman, S.Kep., Ns
2 NIP : 19900707 201903 1 008
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Banggai, 07 Juli 1990
5 Jenis Kelamin : Laki Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Keperawatan (Ners)
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda, III/a, 15 Mei 2019
8 Jabatan : Perawat Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 00 Tahun 00 Bulan
Baru : 00 Tahun 02 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dangkalan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah (Ners) - 100 100
JUMLAH PENDIDIKAN - 100 100
2 Pelayanan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.030 0.030
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.028 0.028
Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.300 0.300
Implementasi keperawatan pada individu 0.525 0.525
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0.025 0.025
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya/keluarganya 0.350 0.350
Mengajarkakan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.175 0.175
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.018 0.018
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.500 0.500
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0.375 0.375
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan 0.023 0.023
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.900 0.900
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.250 1.250
Melakukan supervisi lapangan 0.031 0.031
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan sebagai peserta 0.250 0.250
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 0.188 0.188
-
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN - 4.966 4.966
JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT - - -
4 PENGEMBANGAN PROFESI -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 4.966 4.966
II UNSUR PENUNJANG -
5 PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100 4.966 104.966
Dangkalan, 30 Juni 2019
PEJABAT PENGUSUL

HUSNA PAPUA,SH
NIP: 19751203 200012 2 003
Catatan Tim Penilai : ....................., ............................
KETUA TIM PENILAI

JURAINI PUBALOS,SKM
NIP: 19781018 200312 2 007
Catatan Pejabat Penilai : ....................., ...........................
PEJABAT PENILAI

NS. FERAWATIH Abd. Rajab, S.Kep

NIP: 19821225 201001 2 026
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Masa Penilaian : 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2019
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Tri Wahyudi Arif Budiman, S.Kep., Ns
2 NIP : 19900707 201903 1 008
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Banggai, 07 Juli 1990
5 Jenis Kelamin : Laki Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Keperawatan (Ners)
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda, III/a, 15 Mei 2019
8 Jabatan : Perawat Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 00 Tahun 00 Bulan
Baru : 00 Tahun 08 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dangkalan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah (Ners) 100 100
B. Pendidikan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan {STTPL) 6 6
JUMLAH PENDIDIKAN 106 - 106
2 Pelayanan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.030 0.090 0.120
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.028 0.083 0.110
Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.300 0.900 1.200
Implementasi keperawatan pada individu 0.525 1.575 2.100
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0.025 0.075 0.100
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya/keluarganya 0.350 1.050 1.400
Mengajarkakan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.175 0.525 0.700
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.018 0.053 0.070
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.500 1.500 2.000
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0.375 1.125 1.500
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan 0.023 0.068 0.090
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.900 2.700 3.600
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.250 3.750 5.000
Melakukan supervisi lapangan 0.031 0.094 0.125
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan sebagai peserta 0.250 0.750 1.000
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 0.188 0.563 0.750
-
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN 4.966 14.899 19.865
JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT - - -
4 PENGEMBANGAN PROFESI -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 4.966 14.899 19.865
II UNSUR PENUNJANG -
5 PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100 14.899 114.899
Dangkalan, 31 Desember 2019
PEJABAT PENGUSUL

HUSNA PAPUA,SH
NIP: 19751203 200012 2 003
Catatan Tim Penilai : ....................., ............................
KETUA TIM PENILAI
 JURAINI PUBALOS,SKM
NIP: 19781018 200312 2 007
Catatan Pejabat Penilai : ....................., ...........................
PEJABAT PENILAI

NS. FERAWATIH Abd. Rajab, S.Kep

NIP: 19821225 201001 2 026
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Masa Penilaian : 01 Januari 2020 s/d 30 Juni 2020
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Tri Wahyudi Arif Budiman, S.Kep., Ns
2 NIP : 19900707 201903 1 008
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Banggai, 07 Juli 1990
5 Jenis Kelamin : Laki Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Keperawatan (Ners)
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda, III/a, 15 Mei 2019
8 Jabatan : Perawat Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 00 Tahun 00 Bulan
Baru : 01 Tahun 02 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dangkalan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah (Ners) 100 100
JUMLAH PENDIDIKAN 100 100
2 Pelayanan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.120 1.680 1.800
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.110 1.265 1.375
Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 1.200 0.480 1.680
Implementasi keperawatan pada individu 2.100 0.975 3.075
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0.100 0.350 0.450
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya/keluarganya 1.400 0.700 2.100
Mengajarkakan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.700 0.350 1.050
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 2.000 0.900 2.900
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 1.500 0.675 2.175
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.090 0.225 0.315
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3.600 1.800 5.400
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan sebagai peserta 1.000 2.000 3.000
-
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN 13.920 11.400 25.320
JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT - - -
4 PENGEMBANGAN PROFESI -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 13.920 11.400 25.320
II UNSUR PENUNJANG -
5 PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100 11.400 111.400
Dangkalan, 30 Juni 2020
PEJABAT PENGUSUL

HUSNA PAPUA,SH
NIP: 19751203 200012 2 003
Catatan Tim Penilai : ....................., ............................
KETUA TIM PENILAI

JURAINI PUBALOS,SKM
NIP: 19781018 200312 2 007
Catatan Pejabat Penilai : ....................., ...........................
PEJABAT PENILAI
NS. FERAWATIH Abd. Rajab, S.Kep
NIP: 19821225 201001 2 026
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Masa Penilaian : 1 Juli 2020 s/d 31 Desember 2020
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Tri Wahyudi Arif Budiman, S.Kep., Ns
2 NIP : 19900707 201903 1 008
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Banggai, 07 Juli 1990
5 Jenis Kelamin : Laki Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Keperawatan (Ners)
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda, III/a, 15 Mei 2019
8 Jabatan : Perawat Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 00 Tahun 00 Bulan
Baru : 01 Tahun 08 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dangkalan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah (Ners) 100 100
JUMLAH PENDIDIKAN 100 100
2 Pelayanan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1.800 1.680 3.480
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1.375 1.265 2.640
Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 1.680 0.480 2.160
Implementasi keperawatan pada individu 3.075 0.975 4.050
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0.450 0.350 0.800
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya/keluarganya 2.100 0.700 2.800
Mengajarkakan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 1.050 0.350 1.400
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 2.900 0.900 3.800
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2.175 0.675 2.850
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.315 0.225 0.540
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 5.400 1.800 7.200
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan sebagai peserta 3.000 2.000 5.000
-
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN 25.320 11.400 36.720
JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT - - -
4 PENGEMBANGAN PROFESI -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 25.320 11.400 36.720
II UNSUR PENUNJANG -
5 PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100 11.400 111.400
Dangkalan, 31 Desember 2020
PEJABAT PENGUSUL

HUSNA PAPUA,SH
NIP: 19751203 200012 2 003
Catatan Tim Penilai : ....................., ............................
KETUA TIM PENILAI

JURAINI PUBALOS,SKM
NIP: 19781018 200312 2 007
Catatan Pejabat Penilai : ....................., ...........................
PEJABAT PENILAI
NS. FERAWATIH Abd. Rajab, S.Kep
NIP: 19821225 201001 2 026
3.360 3.360 1.680
2.530 2.530 1.265
0.960 0.960 0.480
1.950 1.950 0.975
0.700 0.700 0.350
1.400 1.400 0.700
0.700 0.700 0.350
1.800 1.800 0.900
1.350 1.350 0.675
0.450 0.450 0.225
3.600 3.600 1.800
4.000 4.000 2.000