GEA
Standar Luaran
Standar Diagnosa Keperawatan
No Indonesia
(SDKI)
Nyeri akut
Penyebab :
1. Agen pencedra fisiologis (mis. selama 3 x 24 jam
Inflamasi iskemia, neoplasma)
2. Agenpencedera kimiawi (mis. pasien berkurang dengan
Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis.
Abses, amputasi, prosedur Tingkat Nyeri
operasi, taruma, dll)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif
 Tampak meringis
 Bersikap proaktif (mis.
waspada, posisi 6. Tekanan darah dalam
menghindari nyeri)
 Gelisah
1.  Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 diaforesisi
Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Indonesia
Indonesia
(SIKI)
(SLKI)
SLKI: SIKI :
   Setelah dilakukan Manajemen nyeri
asuhan keperawatan
Observasi
diharapkan nyeri pada
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
1. Nyeri berkurang - Identifikasi respon nyeri
dengan skala 2 nonverbal
2. Pasien tidak - Identifikasi factor yang
mengeluh nyeri memperingan dan memperberat
3. Pasien tampak tenang nyeri
4. Pasien dapat tidur - Identifikasi pengetahuan dan
dengan tenang keyakinan tentang nyeri
5. Frekuensi nadi dalam - Identifikasi budaya terhadap
respon nyeri
batas normal (60-100
x/menit) - Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
batas normal (90/60 - Monitor efek samping
mmHg – 120/80 penggunaan analgetik
mmHg) - Monitor keberhasilan terapi
7. RR dalam batas komplementer yang sudah
normal (16-20 diberikan
x/menit) Terapeutik
Kontrol Nyeri - Fasilitasi istirahat tidur
1. Melaporkan bahwa - Kontrol lingkungan yang
nyeri berkurang memperberat nyeri ( missal: suhu
dengan menggunakan ruangan, pencahayaan dan
manajemen nyeri kebisingan).
2. Mampu mengenali - Beri teknik non farmakologis
nyeri (skala, untuk meredakan nyeri
intensitas, frekuensi (aromaterapi, terapi pijat,
dan tanda nyeri) hypnosis, biofeedback, teknik
Status Kenyamanan imajinasi terbimbimbing, teknik
1. Menyatakan rasa tarik napas dalam dan kompres
nyaman setelah nyeri hangat/ dingin)
berkurang Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

2. Hipovolemia SLKI
Penyebab : Setelah
intervensi selama …
 Kehilangan cairan aktif x…. jam maka status
 Kegagalan mekanisme cairan
regulasi dengan kriteria hasil :
 Peningkatan
permiabelitas kapiler
 Kekurangan intake
cairan
 Evaporasi
Gejala dan tanda
Mayor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
 Frekuensi nadi
meningkat
 Nadi teraba lemah
 Tekanan darah menurun
 Tekanan darah
menyempit
 Turgor kulit menurun
 Membrane mukosa
kering
 Volume urin menurun
 Hematocrit meningkat
Minor
Subjektif
 Merasa lemah
 Mengeluh haus
Objektif
 Pengisian vena menurun
 Status mental berubah
 Suhu tubuh meningkat
 Konsentrasi urine
meningkat
 Berat badan turun tiba-
tiba
Kondisi klinis terkait
 Penyakit adison
 Trauma (pendarahan)
- Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Manajemen hypovolemia
diberikan Observasi
 Periksa tanda dan gejala
membaik, hypovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi terba
lemah, tekanan darah
 Kekuatan nadi menurun, tekanan nadi
meningkat menyempit, turgor kulit
 Turgor kulit menurun, membrane
meningkat mukosa kering, volume urin
 Ortopnea menurun, hematocrit
menurun meningkat, haus, lemah)
 Dyspnea  Monitor intake dan output
menurun cairan
 Frekuensi nadi Terapeutik
membaik
 Hitung kebutuhan cairan
 Tekanan darah
 Berikan posisi mified
membaik
tredelenburg
 Tekanan nadi
 Berikan asupan cairan oral
membaik
Edukasi
 Membrane
mukosa  Anjurkan memperbanyak
membaik asupan cairan oral
 Kadar hb  Anjurkan menghindari
membaik perubahan posisi mendadak
 Kadar ht Kolaborasi
membaik
 Intake cairan  Kolaborasi pemberian
membaik cairan IV isotonis (mis.
NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberiancairan
IV hipotonis (mis. Glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis. Albumin,
plasmanate
 Kolaborasi pemberian
produk darah
Manajemen syok hypovolemia
Observasi
 Monitor status
kardiopulmogonal
(frekuensi dan kekuatan
  Luka bakar nadi, frekuensi nafas, TD,
 AIDS MAP)
 Penyakit crohn  Monitor status oksigenasi
 Muntah (oksimetri nadi, AGD)
 Diare  Monitor status cairan
 Colitis ulseratif (masukan dan haluaran,
 Hipoalbuminemia turgor kulit, CRT)
 Periksa tingkat
kesadarajndan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya
DOTS (deformity/
deformitas, open
wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak
Terapeutik

 Pertahankan jalan nafas

paten
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
 Lakukan penekanan
langsung (direct pressure)
pada perdarahan eksternal
 Berikan posisi syok
(modified tredelenberg)
 Pasang jalur IV berukuran
besar (mis. 14 atau 16)
 Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
 Pasang selang nasogastric
untuk dekompresi lambung
 Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian infus

cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa
 Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 20
mL/kgBB pada anak
 Kolaborasi pemberian
transfuse darah, jika perlu
3. Hipertermia SLKI : SIKI

Penyebab Termoregulasi Nyeri dan Kenyamanan

o Dehidrasi Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

o Terpapar lingkungan intervensi selama
 panas ….x…… jam, maka Observasi
o Proses penyakit (mis. hipertermia menurun
Infeksi dan kanker) dengan keriteria hasil o Identifikasi lokasi,
o Ketidaksesuaian pakaian karakteristik, durasi,
dengan suhu lingkungan frekuensi, kualitas,
o Peningkatan laju intensitas nyeri
metabolissme o Menggigil o Identifikasi skala
o Respon trauma menurun nyeri
o Aktivitas berlebih o Tidak tampak kulit o Identifikasi respons
o Penggunaan incubator yang memerah nhyeri non verbal
o Tidak ada kejang o Identifikasi faktor
o Tidak tampak yang memperberat
Gejala dan tanda Akrosianosis dan memperingan
o Konsumsi oksigen nyeri
a. Mayor menurun o Identifikasi
Subyektif o Piloereksi pengetahuan dan
menurun keyaninan tentang
Tidak tersedia o Idak tampak pucat nyeri
o Tidak terdapat o Identifikasi pengaruh
Obyektif budaya terhadap
takikardia
respon nyeri
o Suhu tubuh diatas o Tidak tampak
takipnea o Identifikasi pengaruh
nilai normal
o Tidak terdapat nyeri pada kualitas
b. Minor
bradikardia hidup
Subyektif
o Tidak ada hipoksia o Monitor keberhasilan
Tidak tersedia o Suhu tubuh terapi komplementer
yang sudah diberikan
membaik
Obyektif o Monitor efek
o Suhu kulit
samping penggunaan
membaik
o Kulit merah analgetik
o Kadar glukosa
o Kejang Terapeutik
membaik
o Takardi
o Tachipnea o Berikan teknik
o Kulit terasa hangat nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
o Control lingkungan yang
Kondisi Klinis Terkait memperberat rasa nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Proses infeksi o Pertimbangkan jenis dan
o Hipertiroid sumber nyeri dalam
o Stroke pemilihan strategi
o Dehidrasi meredakan nyeri
o Trauma Edukasi
o Prematuritas
o Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan
nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
o Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 Terapi relaksasi

Observasi

o Identifikasi penurunan energi,

ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengangu kemampuan
kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
o Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik

o Ciptakan lingkungan yang

tenang dan tenang tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruangan nyaman, jika
memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
o Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain , jika sesuai
Edukasi

o Jelaskan tujuan, manfaat,

batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia
o Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
o Anjurkan mengambil posisi
nyaman
o Anjurkan rileks dan
merasakan sensai relaksasi
o Anjurkan sering
mengulamgi atau melatih
teknik yang dipilij
o Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi
4. Risiko hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia

Faktor risiko Setelah diberikan Observasi

intervensi selama …
 Kehilangan cairan secara x…. jam maka status  Periksa tanda dan gejala
aktif cairan membaik, hypovolemia (mis. Frekuensi
 Gangguan absorbs cairan dengan kriteria hasil : nadi meningkat, nadi terba
 Usia lanjut  Kekuatan nadi lemah, tekanan darah

 Kelebihan berat badan meningkat menurun, tekanan nadi

 Turgor kulit menyempit, turgor kulit
  Status hipermetabolik meningkat menurun, membrane
 Kegagalan mekanisme  Ortopnea mukosa kering, volume urin
regulasi menurun menurun, hematocrit
 Evaporasi  Dyspnea meningkat, haus, lemah)

 Kekurangan intake menurun  Monitor intake dan output

cairan  Frekuensi nadi cairan

 Efek agen farmakologis membaik Terapeutik

 Tekanan darah  Hitung kebutuhan cairan
membaik  Berikan posisi mified
Kondisi klinis terkait
 Tekanan nadi tredelenburg
 Penyakit Addison
membaik  Berikan asupan cairan oral
 Trauma/perdarahan
 Membrane Edukasi
 Luka bakar
mukosa
 AIDS  Anjurkan memperbanyak
membaik
asupan cairan oral
 Penyait Crohn  Kadar hb
 Anjurkan menghindari
 Muntah membaik
perubahan posisi mendadak
 Diare  Kadar ht
Kolaborasi
 Colitis ulseratif membaik
 Kolaborasi pemberian
 Intake cairan
cairan IV isotonis (mis.
membaik
NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberiancairan
IV hipotonis (mis. Glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis. Albumin,
plasmanate
 Kolaborasi pemberian
produk darah

Pemantauan cairan

Observasi

 Monitor rekuensi dan

kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan
protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
urine
 Monitor intake dan output
cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia
 Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik

 Atur interval waktu

pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
5 Termoregulasi Tidak Efektif Setelah dilakukan Regulasi Temperatur
asuhan keperawatan
Definisi : selama ... x 24 jam. Observasi

Kegagalan mempertahankan Diharapkan  Monitor suhu tubuh anak

suhu tubuh dalam rentang termoregulasi tidak
efektif pasien dapat sampai stabil (36,5C – 37,5C)
normal.
teratasi dengan kriteria  Monito suhu tubuh anak tiap
hasil :
dua jam, jika perlu
Penyebab : Termoregulasi  Monitor tekanan darah,
 Stimulasi pusat  Pasien tidak frekuensi pernapasan dan nadi
termoregulasi hipotalamus menggigil  Monitor warna dan suhu kulit
 Fluktuasi suhu lingkungan  Wajah pasien tidak  Monitor dan catat tanda dan
 Proses penualot (mis. Infeksi) pucat gejala hipotermia dan

 Proses penuaan  Pasien tidak kejang hipertermia

 Dehidrasi  Tidak ada kulit Terapeutik

 Ketidaksesuaian pakaian kemerahan  Pasang alat pemantau suhu
untuk suhu lingkungan  Suhu tubuh pasien kontinu, jika perlu
 Peningkatan kebutuhan normal  Tingkatkan asupan cairan dan
 oksigen  Tekanan darah nutrisi yang adekuat
 Perubahan laju metabolisme normal  Sesuaikan suhu lingkungan
 Suhu lingkungan ekstrem dengan kebutuhan pasien
 Ketidakadekuatan suplai Edukasi
lemak subkutan  Jelaskan cara pencegahan
 Berat badan ekstrem hipotermia karena terpapar
 Efek agen farmakologis (mis. udara dingin
Sedasi) Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
Gejala dan Tanda Mayor: antipiretik, jika perlu.
Subjektif : -

Objektif Pemantauan Cairan

 Kulit dingin / hangat Observasi

 Menggigil  Monitor Nadi, RR dan TD

 Suhu tubuh fluktuatif  Monitor berat badan
 Monitor elastisitas atau turgor

Gejala dan Tanda Minor kulit

 Monitor jumlah, warna dan
Subjektif : -
berat jenis urine
Objektif :
 Monior intake dan output
 Piloreksi cairan
 Pengisian kapiler > 3 detik  Identifikasi faktor risiko
 Taknan darah meningkat ketidakseimbangan cairan
 Pucat Terapeutik
 Frekuensi napas meningkat  Atur interval waktu
 Takikardia pemantauan sesuai dengan
 Kejang kondisi pasien
 Kulit kemerahan  Dokumentasikan hasil
 Dasar kuku sianosis pemantuan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.
6 Diare Setelah dilakukan Manajemen diare
intervensi keperawatan
berhubungan dengan : selama ........ maka Observasi:
o proses infeksi eleminasi fekal 1. Identifikasi penyebab diare
o malabsorsi membaik, dengan 2. Identifikasi riwayat pemberian
o kecemasan kriteria hasil : makanan
3. Monitor warna, volume,
 o terpapar toksin 1. kosistensi feses frekuensi dan konsistensi tinja.
o penyalahgunaan laksatif membaik 4. Monitor tanda dan gejala
o program pengobatan 2. frekuensi hipovolemia.
(pelunak feses defekasi 5. Monitor jumlah pengeluaran
o perubahan air dan membaik diare.
maklanan 3. peristaltik usus 6. Monitor ulserasi dan iritasi
dibuktikan dengan : membaik kulit di daerah perineal.
4. nyeri /kram Terapeutik:
o defekasi >3x dalam 24 abdomen
jam menurun 1. Berikan asupan cairan oral
o feses lembek atau cair 2. Berikan cairan intravena
3. Ambil sampel darah untuk
o nyeri/kram abdomen
pemeriksaan darah lengkap
o bising usus hiperaktif
dan elektrolit.
4. Ambil sampel feses untuk
kultur jika diperlukan.
Edukasi :

1. Anjurkan makanan porsi kecil

dan sering secara bertahap
2. Ajurkan melanjutkan
pemberian ASI
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian obat

Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan Intervensi utama Perawatan
intervensi keperawatan sirkulasi
berhubungan dengan : selama ........maka
o kekurangan volume cairan perfusi perifer Observasi
o penurunan konsentrasi meningkat, dengan 1. periksa sirkulasi perifer
hemoglobin kriteria hasil : 2. identifikasi faktor resiko
o penurunan arteri atau vena gangguan sirkulasi
dibuktikan dengan : 1. denyut nadi Terapeutik
perifer
o pengisian kapiler / CRT > 3 meningkat 1. Lakukan hidrasi
detik 2. warna kulit Intervensi pendukung Manajemen
o nadi perifer menurun atau pucat menurun Hipovolemia
tidak teraba 3. pengisian kapiler
o akral teraba dingin membaik Observasi:
4. akral membaik
o warna kulit pucat
5. turgor kulit 1. Periksa tanda dan gejala
o tugor kulit menurun
membaik hipovolemia
7 2. Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik :

1. Hitung kebutuhan cairan

2. Berikan asupan cairan oral
Edukasi :

1. Anjurkan memperbanyak
cairan oral
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemeberian cairan

intravena (cairan isotonis,
hipotonis, dan koloid)
2. Kolaborasi pemberian produk
darah