10 Besar Penyakit 3 S

DYSPEPSIA
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

NO
(SDKI)
1 Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
Penyebab:
□ Gejala Penyakit
□ Kurang pengendalian situasional/lingkungan

□ Ketidaktahuan sumber daya (Mis. Dukungan finansial,
sosial dan pengetahuan)
□ Kurangnya Privasi
□ Gangguan stimulus lingkungan
□ Efeksamping terapi (Mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
□ Gangguan adaptasi kehamilan
Gejalan dan tanda Mayor:

Subjektif:
□ Mengeluh tidak nyaman
Objektif:
□ Gelisah
Gejala dan tanda Minor:

Subjektif:
□ Mengeluh sulit tidur
□ Tidak mampu rileks
□ mengeluh kedinginan atau kepanasan

□ merasa gatal
□ Merasa mual
□ Merasa lelah
Objektif:
□ Menunjukkan gejala distres
□ Tampak merintih/menangis
□ Pola eliminasi berubah
□ Postur tubuh berubah
□ Iritabilitas
2 Nausea (D.0076)
Penyebab:
□ Gangguan biokimiawi (Mis.uremia, ketoasidosis diabetik)
□ Gangguan pada esofagus

□ Distensi lambung
□ Iritasi lambung
□ Gangguan Pankreas
□ Peregangan kapsul limpa
□ Tumor terlokalisasi (Mis. Neuroma akustik, tumor otak

primer, atau sekunder, metastasis tulang dasar tengkorak)
□ Peningkatan tekanan intra abdominal (Mis.keganasan

intraabdomen)
□ Peningkatan tekanan intrakranial
□ Peningkatan tekana intraorbital (mis.Glaukoma)
□ Mabuk perjalanan
□ Kehamilan
□ Aroma tidak sedap

□ Rasa makanan / minuman yang tidak enak
□ Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
□ faktor psikologis (Mis. Kecemasan,ketakutan, stres)
□ Efek agen farmakologis
□ Efek Toksin
Gejala dan tanda Mayor:

Subjektif:
□ Mengeluh Mual
□ Merasa ingin muntah
□ Tidak berminat makan
Objektif:
□ (Tidak tersedia)

Subjektif:
□ Merasa asam dimulut
□ Sensasi panas / dingin
□ Sering menelan
Objektif:
□ Saliva meningkat
□ Pucat
□ Diaforesis
□ Takikardia
□ Pupil dilatasi
3 Nyeri Akut (D.0077)
Penyebab:
□ Agen pencedera fisiologis (Mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
□ Agen pencedera kimiawi (Mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
□ Agen pencedera fisik (Mis. Abses, amputasi, terbakat,

terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma,
latihan fisik berlebihan)

Subjektif:
□ Mengeluh nyeri
Objektif:
□ Tampak meringis
□ Bersikap protektif (Mis. Waspada, posisi menghindar nyeri)
□ Gelisah
□ Frekuensi nadi meningkat
□ Sulit tidur

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ TD Meningkat
□ Pola nafas berubah
□ nafsu makan berubah
□ proses berfikir terganggu
□ Menarik diri
□ Berfokus pada diri sendiri
□ Diaforesis
DYSPEPSIA
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI)
Setelah dilakukan Intervensi selama …….. Maka status
kenyamanan meningkat, dengan kriteria hasil:
□ Kesejahteraan psikologis meningkat 5
□ perawatan sesuai kebutuhan meningkat 5
□ kesejahteraan fisik meningkat 5
□ dukungan sosial dari keluarga meningkat 5
□ dukungan sosial dari teman meningkat 5
□ kebebasan melakukan ibadan meningkat 5
□ rileks meningkat 5
□ kebutuhan tidak nyaman menurun 5
□ gelisah menurun 5
□ gatal menurun 5
□ mual menurun 5
□ lelah menurun 5
□ pola eliminasi membaik 5
□ Pola hidup membaik 5

Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka tingkat
nausea menurun, dengan kriteria hasil:
□ Nafsu makan meningkat 5
□ keluhan mual menurun 5

□ perasaan asam dimulut menurun 5
□ perasaan ingin muntah menurun 5
□ sensasi panas menurun 5
□ sensasi dingin menurun 5
□ frekuensi menelan menurun 5
□ diaforesis menurun 5
□ jumlah saliva menurun 5
□ pucat membaik 5
□ takikardia membaik 5
□ dilatasi pupim membaik 5

Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka Tingkat nyeri
menurun, dengan kriteria hasil:
□ kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 5
□ keluhan nyeri menurun 5
□ meringis menurun 5
□ sikap protektif menurun 5

□ Kesulitan tidur menurun 5
□ anoreksia menurun 5
□ muntah menurun 5
□ mual menurun 5
□ ketegangan otot menurun 5
□ berfokus pada diri sendiri menurun 5
□ perineum terasa ertekan menurun 5
□ frekuensi nadi membaik 5
□ pola nafas membaik 5

□ tekanan darah membaik 5
□ proses berfikir membaik 5
□ nafsu makan membaik 5
□ pola tidur membaik 5
A
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi
□ identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan

berkonsentrasi atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kongitif
□ identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

□ identifikais kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik
sebelumnya
□ periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, TD, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
□ monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
□ ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan

pencahayaan dansuhu ruang yang nyaman
□ berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
□ gunakan pakaian longgar
□ gunakan nada suara lembut dengan irama lambat berirama
□ gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetika atau
tindakan medis lain
Edukasi
□ jelaskan tujuan, manfaan, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia

(Mis. Musik, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot progesif)
□ jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipiih

□ anjurkan mengambil posisi nyaman
□ anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
□ anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih
□ demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (Mis. Nafas dalam,
peregangan atau imajinasi terbimbing)
Manajemen Mual (I.03117)
Observasi
□ identifikasi pengalaman mual
□ identifikasi isyarat non verbal ketidaknyamanan

□ identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
□ identifikasi faktor penyebab mual
□ identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
□ monitor mual (Mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
□ monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
□ kendalikan faktor lingkungan penyebab mual 9Mis. Bau tidak sedap,

suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
□ kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (Mis. Kecemasan,

ketakutan dan kelelahan)
□ berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
□ berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna
Edukasi
□ anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
□ anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
□ anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
□ anjurkan pengunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual

(Mis. Hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
□ kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi
□ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
□ Identifikasi skala nyeri
□ Identifikasi respon nyeri non verbal
□ Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

□ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
□ Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri
□ identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
□ Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
□ monitor efeksamping penggunaan analgetik
Terapeutik
□ Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Mis.

TENS, Hipnosis, Akupresur, Terapi musik, Biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
□ kontrol lingkungan yang mempeberat rasa nyeri (Mis. Suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)
□ Fasilitasi istirahat dan tidur
□ pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
□ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
□ jelaskan strategi pereda nyeri
□ anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
□ ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
LOW BACK PAIN
NO
(SDKI)
Penyebab:
□ Gejala Penyakit


Subjektif:
Objektif:
□ Gelisah

Subjektif:

□ merasa gatal
□ Merasa mual
□ Merasa lelah
Objektif:
□ Iritabilitas
Penyebab:
neoplasma)


Subjektif:
□ Mengeluh nyeri
Objektif:
□ Tampak meringis
□ Gelisah
□ Sulit tidur

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ TD Meningkat
□ Menarik diri
LOW BACK PAIN
(SLKI)
kenyamanan meningkat, dengan kriteria hasil:
□ gatal menurun 5
□ mual menurun 5
□ lelah menurun 5

menurun, dengan kriteria hasil:

□ mual menurun 5

IN
(SIKI)
Observasi
□ identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi

atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kongitif
□ identifikais kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya
sesudah latihan
Terapeutik

relaksasi
□ gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetika atau
tindakan medis lain
Edukasi


Observasi
nyeri

Terapeutik

aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)

meredakan nyeri
Edukasi
Kolaborasi
DIABETES MILITUS
NO
(SDKI)
1 Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
Penyebab:
□ Hiperglikemia
□ Penurunan konsentrasi HB
□ Peningkatan TD
□ Kekurangan volume cairan
□ Penurunan aliran arteri dan atau vena
□ Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis.

Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obsitas, imobilitas,
asupan garam)
□ Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis.
Diabetes militus, hiperlipidemia)
□ Kurang aktivitas fisik
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Pengisian kapiler >3 detik
□ Nadi perifer menurun atau tidak teraba

□ Akral teraba dingin
□ Warna kulit pucat
□ Turgor kulit menurun
Gejalan dan tanda Minor:
Subjektif:
□ Parastesia
□ Nyeri ekstremitas
Objektif:
□ Edema
□ Penyembuhan luka lambat
□ Indeks ankle-brachial <0,90
□ Bruit femoral
2 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)

Penyebab:
□ Disfungsi Pankreas
□ Resistensi Insulin
□ Gangguan toleransi Glukosa darah
□ Gangguan glukosa darah puasa
Subjektif:
□ Lelah atau Lesu
Objekif:
□ Kadar glukosa dalam darah / urine tinggi
Subjektf:
□ Mulut kering
□ Haus Meningkat
Objektif:
□ Jumlah urine meningkat
3 Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa Darah (D.0038)

Faktor Resiko:
□ Kurang terpapar informasi tentang menejemen diabetes
□ Ketidaktepatan pemantauan glukosa darah
□ Kurang patuh pada rencana manajemen diabetes
□ Menejemen medikasi tidak terkontrol
□ Kehamilan
□ Periode pertumbuhan cepat
□ Stres berlebihan
□ Penambahan berat badan
□ kurang dapat menerima diagnosis
Kondisi Klinis terkait:
□ Diabetes Militus
□ Ketoasidosis diabetik
□ Hipoglikemia
□ Diabetes Gestasional
□ Penggunaan kortekosteroid
□ Nutrisi parenteral total (TPN)

4 Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129)
Penyebab:
□ Perubahan sirkulasi
□ Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

□ Kekurangan / kelebihan volume cairan
□ Penurunan mobilitas
□ Bahan kimia iritatif
□ Suhu lingkungan ekstrem
□ Faktor mekanis (Mis. Penekanan pada tonjolan tulang,

gesekan )
□ Faktor elektris (Mis. Elektrodiatermi, energi listrik
bertekanan tinggi)
□ Efeksamping terapi radiasi
□ Kelembaban
□ Proses penuaan
□ Neuropati perifer
□ Perubahan pigmentasi
□ Perubahan hormonal
□ Kurang terpapar informasi tentang upaya

mempertahankan . Melindungi integritas jaringan

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Kerusakan jaringan / lapisan kulit
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Nyeri
□ Kemerahan
□ Perdarahan
□ Hematoma
5 Resiko Infeksi (D.0142)

Faktor Resiko:
□ Penyakit Kronis (Mis. DM)
□ Efek Prosedur Invasif
□ Malnutrisi
□ Peningkatan paparan organisme patogn lingkungan
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (Mis.
Gangguan peristaltik, kerusakan integritas kulit, Perubahan
sekresi Ph, Penurunan kerja siliriasis, Merokok, Statis cairan
tubuh)
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (Mis.

Penurunan HB, Imunosupresi, Leukopenia, Supresi respon
inflamasi, Vaksinasi tidak adekuat
Kondisi klinis terkait:

□ AIDS
□ Luka bakar
□ PPOK
□ DM
□ Tindakan invasif
□ penggunaan terapi steroid
□ penyalahgunaan obat
□ Kanker
□ Gagal ginjal
□ Imunosupresi
□ lymphedema
□ Leukositopenia
□ Gangguan fungsi Hati
DIABETES MILITUS
(SLKI)
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka Perfusi
perifer meningkat, dengan kriteria hasil:
□ Denyut nadi perifer meningkat 5
□ penyembuhan luka meningkat 5
□ sensasi meningkat 5
□ warna kulit pucat menurun 5
□ edema perifer menurun 5
□ nyeri ekstremitas menurun 5
□ parastesia menurun 5
□ kelemahan otot menurun 5
□ kram otot menurun 5
□ bruit femoralis menurun 5
□ nekrosis menurun 5
□ pengisian kapiler membaik 5
□ akral membaik 5
□ turgur kulit membaik 5
□ tekanan darah sistolik membaik 5

□ tekanan darah diastolik membaik 5
□ tekanan arteri rata rata membaik 5
□ indeks ankle - brachial membaik 5
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka kestabilan
kadar glukosa darah meningkat, dengan kriteria hasil:
□ koordinasi meningkat 5
□ kesadaran meningkat 5
□ mengantuk menurun 5
□ pusing menurun 5
□ lelah / lesu menurun 5
□ keluhan lapar menurun 5
□ gemetar menurun 5
□ berkeringat menurun 5
□ mulut kering menurun 5

□ rasa haus menurun 5
□ perilaku aneh menurun 5
□ kesulitan bicara menurun 5
□ kadar glukosa dalam darah membaik 5

□ kadar glukosa dalam urine membaik 5
□ palpitasi membaik 5
□ perilaku membaik 5
□ jumlah urine membaik 5
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka kestabilan

kadar glukosa darah meningkat, dengan kriteria hasil:
□ koordinasi meningkat 5
□ kesadaran meningkat 5
□ mengantuk menurun 5
□ lelah / lesu menurun 5
□ keluhan lapar menurun 5
□ gemetar menurun 5
□ berkeringat menurun 5
□ mulut kering menurun 5
□ rasa haus menurun 5

□ perilaku aneh menurun 5
□ kesulitan bicara menurun 5
□ kadar glukosa dalam darah membaik 5

□ kadar glukosa dalam urine membaik 5
□ palpitasi membaik 5
□ perilaku membaik 5
□ jumlah urine membaik 5

Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka Integritas
kulit dan jaringan meningkat, dengan kriteria hasil:
□ elastisitas meningkat 5
□ hidrasi meningkat 5
□ perfusi jaringan meningkat 5
□ kerusakan jaringan menurun 5
□ kerusakan lapisan kuilt menurun 5
□ nyeri menurun 5
□ kemerahan menurun 5
□ hematoma menurun 5
□ pigmentasi abnormal menurun 5

□ jaringan parut menurun 5
□ abrasi kornea menurun 5
□ suhu kulit membaik 5
□ sensasi membaik 5
□ tekstur membaik 5
□ pertumbuhan rambut membaik 5

Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka Tingkat
infeksi menurun, dengan kriteria hasil:
□ Kebersihan tangan meningkat 5
□ Kebersihan badan meningkat 5
□ Demam menurun 5
□ Kemerahan menurun 5
□ nyeri menurun 5
□ bengkak menurun 5
□ vesikel menurun 5
□ cairan berbau busuk menurun 5
□ sputum berwarna hijau menurun 5
□ drainase purulen menurun 5
□ piura menurun 5
□ periode malaise menurun 5
□ periode menggigil menurun 5
□ letargi menurun 5
□ gangguan kognitif menurun 5
□ kadar sel darah putih membaik 5
□kultur darah membaik 5
□ kultur urine membaik 5
□ kultur area luka membaik 5
□ kultur feses membaik 5
US
(SIKI)
Manajemen Sensasi Perifer (I. 06195)
Observasi
□ Identifikasi penyebab perubahan sensasi
□ Identifikasi penggunaan alat pengika, prostesis, sepatu dan
pakaian
□ Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
□ periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
□ Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
□ Monitor terjadinya parastesia, jika perlu
□ Monitor perubahan kulit
□ monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
□ Hindari pemkaaian benda - benda yang berlebihan suhunya (Mis.
Terlalu panas atau dingin)
Edukasi
□ Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air
□ anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
□ anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgesih, jika perlu
□ kolaborasi pemberian kortekosteroid, jika perlu
Perawatan Sirkulasi (I.02079)

Edukasi
□ Periksa sikulasi perifer (Mis. Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
□ Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (Mis. Diabetes,

Perokok, orang tua, Hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
□ Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik
□ Hindari pemasangan infus atau pengambian darah diarea
keterbatasan perfusi
□ hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
□ hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang
cedera
□ Lakukan pencegahan infeksi
□ lakukan perawatan kaki dan kuku
□ Lakukan hidrasi
Edukasi
□ Anjurkan berhenti merokok
□ Anjurkan berolahraga rutin
□ anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
□ anjurkan menggunaka obat penurun tekanan darah,

antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu)
□ Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
□ Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta

□ Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (Mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
□ Anjurkan program rehabilitasi vaskular
□ Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (Mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
□ Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(Mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)

Observasi
□ Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
□ Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat(Mis. Penyakit kambuhan)
□ Monitor kadar glukosa darah, Jika perlu
□ Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (Mis. Poliuria, Polidipsia,

Polifagia, Kelemahan, Malaise, Pandangan kabur, Sakit kepala)
□ Monitor intake dan output cairan

□ Monitor keton urin, kadar analisa gas darag, elektrolit, tekanan
darah ortistatik dan frekuensi nadi)
Terapeutik
□ Berikan asupan cairan oral
□ Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap
ada atau memburuk
□ Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
□ Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/dl
□ Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
□ Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
□ Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
□ Ajarkan pengelolaan diabetes (Mis Penggunaan insulin, Obat oral,

Monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat dan bantuan
profesional kesehatan)
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian cairan IV, Jika perlu
□ Kolaborasi pemberian kalium, Jika perlu
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Observasi
□ Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
□ Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat(Mis. Penyakit kambuhan)
□ Monitor kadar glukosa darah, Jika perlu
□ Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (Mis. Poliuria, Polidipsia,

Polifagia, Kelemahan, Malaise, Pandangan kabur, Sakit kepala)

□ Monitor keton urin, kadar analisa gas darag, elektrolit, tekanan
darah ortistatik dan frekuensi nadi)
Terapeutik
□ Berikan asupan cairan oral
□ Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap
ada atau memburuk
□ Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
□ Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/dl
□ Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
□ Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
□ Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
□ Ajarkan pengelolaan diabetes (Mis Penggunaan insulin, Obat oral,

Monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat dan bantuan
profesional kesehatan)
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian cairan IV, Jika perlu
□ Kolaborasi pemberian kalium, Jika perlu
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi
□ Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (Mis. Perubahan

sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
□ Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
□ Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
□ Gunakan produk berbahan Petrolium atau minyak pada kulit

kering
□ Gunakan produk berbahan ringan / alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
□ Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
□ Anjurkan menggunakan pelembab (Mis. Lotion, serum)

□ Anjurkan minum air yang cukup
□ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
□ Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
□ Anjurkan menghindari suhu ekstrem
□ Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 dsaat berada
diluar rumah
□ Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Perawatan Luka (I.14564)

Edukasi
□ Monitor karakteristik luka (Mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
□ Monitor tanda- tanda infeksi

Terapeutik
□ Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
□ Cukur rambut disekitar area luka, jika perlu
□ Bersihkan dengan cairan NaCl tau pembersih non toksik, sesuai
kebutuhan
□ Bersihkan jaringan nekrotik
□ Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
□ Pasang balutan sesuai jenis luka
□ Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
□ Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
□ Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
□ Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-
1,5 g/kgBB/hari
□ Berikan suplemen vitamin dan mineral
□ Berikan terapi TENS (stimulasi sraf transkutaneous) jika perlu
Edukasi
□ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
□ Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
□ Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
□ Kolaborasi prosedur debridement (Mis. Enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik) jika perlu
□ Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
□ Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Berikan perawatan kulit pada area edema
□ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien
□ Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
□ Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
□ Ajarkan etika batuk
□ Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
□ Anjurkan cara meningkatkan asupan nutrisi
□ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
HIPERTENSI
NO
(SDKI)
1 Resiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif (D.0017)
Faktor Resiko:
□ Penurunan kinerja ventrikel kiri
□ Aterosklerosis aorta
□ Diseksi arteri
□ Fibrilasi atrium
□ Stenosis karotis
□ Cedera kepala
□ Hipertensi
□ efeksamping tindakan (Mis. Operasi bypass)
□ Stenosis Mitral
Kondisi Terkait:
□ Hipertensi
□ Cedera kepala
□ Stroke
□ IMA
□ Fibrilasi atrium
□ Diseksi arteri

Penyebab:
neoplasma)


Subjektif:
□ Mengeluh nyeri
Objektif:
□ Tampak meringis
□ Gelisah
□ Sulit tidur

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ TD Meningkat
□ Menarik diri
Penyebab:
□ Hiperglikemia
□ Peningkatan TD

asupan garam)
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
Subjektif:
□ Parastesia
Objektif:
□ Edema
□ Bruit femoral
HIPERTENSI
(SLKI)
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka perfusi
serebral meningkat, dengan kriteria hasil:
□ tingkat kesadaran meningkat 5
□ kognitif meningkat 5
□ tekanan intra kranial menurun 5
□ sakit kepala menurun 5

□ kecemasan menurun 5
□ agitasi menurun 5
□ demam menurun 5
□ nilai rata-rata tekanan darah membaik 5

□ kesadaran membaik 5
□ TD Sistolik membaik 5
□ TD Diastolik membaik 5
□ refleks saraf membaik 5

menurun, kriteria hasil:

□ mual menurun 5



□ akral membaik 5
(SIKI)
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
Observasi
□ Identifikasi penyebab peningkatan TIK (Mis. Lesi menempati ruang,

gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intrakranial idiopatik)
□ Monitor peningkatan tekanan darah

□ Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih tekanan darah sistolik dan
tekanan darah diastolik)
□ Monitor penurunan frekuensi jantung
□ Monitor pireguleritas irama nafas
□ Monitor penurunan tingkat kesadaran
□ Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
□ Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
□ Monitor tekanan perfusi serebral
□ Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
□ Ambil sample drainase cairan serebrospinalKalibrasi transduser
□ Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
□ Pertahankan posisi kepala dan leher netral
□ bilas sistem pemantauan, jika perlu
□ atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Observasi
nyeri

Terapeutik

bermain)

meredakan nyeri
Edukasi
Kolaborasi

Observasi
□ Identifikasi penggunaan alat pengika, prostesis, sepatu dan pakaian


Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi

Edukasi
□ Periksa sikulasi perifer (Mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle-brachial index)
□ Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (Mis. Diabetes, Perokok,
orang tua, Hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
Terapeutik
□ hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cedera

□ Lakukan hidrasi
Edukasi
□ anjurkan menggunaka obat penurun tekanan darah, antikoagulan,

dan penurun kolesterol, jika perlu)

□ Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (Mis. Melembabkan
kulit kering pada kaki)
□ Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (Mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
□ Informasikan tanda dan gejaladarurat yang harus dilaporkan (Mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya
rasa)
BRONCHOPNEUMON
NO
(SDKI)
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
Penyebab Fisiologis:
□ Spasme jalan nafas
□ Hipersekresi jalan nafas
□ Disfungsi neuromuskular
□ Benda asing dalam jalan nafas
□ Adanya jalan nafas tambahan

□ Sekresi yang tertahan
□ Hiperplasia dinding jalan nafas
□ Proses infeksi
□ Respon alergi
□ Efek agenfarmakologis
Penyebab Situasional:
□ Merokok aktif
□ Merokok Pasif
□ Terpajan Polutan
Gejala dan tanda mayor:

Subjektif: (tidak tersedia)
Objektif:
□ Batuk TidakEfektif
□ Tidak mampu batuk
□ Sputum berlebih
□ Mengi, Wheezing dan atau ronkhi kering

□ Mekonium di jalan nafas (pada neontus)

Subjektif:
□ Dispnea
□ Sulit Bicara
□ Ortopnea
Objektif:
□ Gelisah
□ Sianosis
□ Bunyi nafas menurun
□ rekuensi nafas berubah

□ Pola Nafas Berubah
2 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

Penyebab :
□ Ketidakseimbangan ventilasi - perfusi
□ Perubahan membran alveolus-kapiler

Subjektif:
□ Dispnea
Objektif:
□ PCO2 Meningkat/menurun
□ PO2 Menurun
□ Takikardia
□ Ph arteri meningkat/menurun
□ Bunyi nafas tambahan
Gejala dan tanda Minor :

Subjektif:
□ Pusing
□ Penglihatan Kabur
Objektif:
□ Sianosis
□ Diaforesis
□ Gelisah
□ Nafas cuping Hidung
□ Pola nafas abnormal
□ Warna kulit abnormal

□ Kesadaran menurun
3 Hipertermia (D.0130)
Penyebab:
□ Dehidrasi
□ Terpapar lingkungan panas

□ Proses Penyakit
□ Ketidaksesusaian pakaian dan suhu lingkungan
□ Peningkatan laju metabolisme
□ Respon trauma
□ Aktivitas berlebihan
□ Penggunaan inkubator
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Suhu tubuh diatas nilai normal

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Kulit merah
□ Takikardi
□ Kejang
□ Takipnea
□ Kulit terasa hangat

Faktor Resiko:
□ Malnutrisi
tubuh)


□ AIDS
□ Luka bakar
□ PPOK
□ DM
□ Kanker
□ Gagal ginjal
□ Imunosupresi
□ lymphedema
□ Leukositopenia
BRONCHOPNEUMONIA
(SLKI)
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka bersihan
jalan nafas meningkat, dengan kriteria hasil:
□ Batuk efektif meningkat 5
□ produksi sputum menurun 5
□ mengi menurun 5
□ wheezing menurun 5
□ dispnea menurun 5
□ ortopnea menurun 5
□ sulit bicara menurun 5
□ sianosis menurun 5
□ frekuensi nafas membaik 5
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Makapertukaran
gas meningkat, dengan kriteria hasil:
□ tingkat kesadaran meningkat 5
□ bunyi nafas tambahan menurun 5

□ penglihatan kabur menurun 5
□ nafas cuping hidung menurun 5
□ PCO2 membaik 5
□ PO2 membaik 5
□ takikardia membaik 5
□ pH arteri membaik 5
□ sianosis membaik 5
□ warna kulit membaik 5
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka
termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil:
□ menggigil menurun 5
□ kulit merah menurun 5

□ kejang menurun 5
□ akrosianosis menurun 5
□ konsumsi oksigen menurun 5
□ piloereksi menurun 5
□ vasokinstriksi perifer menurun 5
□ kutismemorata menurun 5
□ pucat menurun 5
□ takikardia menurun 5
□ takipnea menurun 5
□ bradikardi menurun 5
□ dasar kuku sianotik menurun 5
□ hipoksia menurun 5
□ suhu tubuh membaik 5
□ kadar glukosa darah membaik 5
□ ventilasi membaik 5

□ Demam menurun 5
□ nyeri menurun 5
□ piura menurun 5
ONIA
(SIKI)
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Observasi
□ Identifikasi kemampuan batuk
□ Monitor adanya retensi sputum
□ Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
□ Monitor input dan output cairan (Mis. Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
□ Atur posisi semi-fowler atau fowler
□ Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
□ Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
□ jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
□ Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
□ Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
□ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang
ke-3
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Manajemen Jalan Nafas (I.01011)

Observasi
□ Monitor Pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
□ Monitor bunyi nafas tambahan (Mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
Terapeutik
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
□ Posisikan semi-fowler atau fowler
□ Berikan minum hangat
□ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
□ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
□ Lakukan hieroksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
□ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
□ Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
□ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
□ Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
□ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
□ Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmeul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
□ Monitor kemampuan batuk efektif
□ Monitor adanya produksi sputum
□ Monitor adanya sumbatan jalan nafas
□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Auskultasi bunyi nafas
□ Monitor saturasi oksigen
□ Monitor nilai AGD
□ Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
□ atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
□ dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Informasikan hasil pantauan, jika perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
□ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
□ Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmeul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
□ Monitor kemampuan batuk efektif
□ Monitor adanya produksi sputum
□ Monitor adanya sumbatan jalan nafas
□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Auskultasi bunyi nafas
□ Monitor saturasi oksigen
□ Monitor nilai AGD
□ Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
□ atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
□ Informasikan hasil pantauan, jika perlu
Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi
□ Monitor kecepatan aliran oksigen
□ Monitor posisi alat terapi oksigen
□ Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
□ Monitor efektifitas terapi oksigen (Mis. Oksimetri, analisa gas darah),
jika perlu
□ Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
□ Monitor tanda - tanda hipoventiasi
□ Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
□ Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
□ Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
□ Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
□ berikan oksigen tambahan, jika perlu
□ Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
□ Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
□ Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
□ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
□ Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur
Manajemen Hipertermia (I. 15506)

Observasi
□ Identifikasi penyebab hipertermia (Mis. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
□ Monitor suhu tubuh
□ Monitor kadar elektrolit
□ Monitor haluaran elektrolit
□ Monitor komplikasi akibat hipertermi
Terapeutik
□ Sediakan lingkungan yang dingin
□ Longgarkan atau lepaskan pakaian
□ Basahi dan kipasi permukaan tubuh
□ Berikan cairan oral
□ Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
□ Lakukan pendinginan eksternal (Mis. Selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
□ Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi
□ Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Regulasi Temperatur (I.14578)

Observasi
□ Monitor suhu tubuh sampai stabil
□ Monitor suhutubuh tiap 2 jam, jika perlu
□ Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia
Terapeutik
□ Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
□ Tingkakan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
□ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
□ Jelaskan cara pencegahan heat echaustion dan heat strike
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antipiretk, jika perlu
Observasi
Terapeutik

lingkungan pasien
Edukasi
Kolaborasi
SOFT TISSUE TUMOR
NO
(SDKI)
Penyebab:
□ Gejala Penyakit


Subjektif:
Objektif:
□ Gelisah

Subjektif:

□ merasa gatal
□ Merasa mual
□ Merasa lelah
Objektif:
□ Iritabilitas
Penyebab:
neoplasma)


Subjektif:
□ Mengeluh nyeri
Objektif:
□ Tampak meringis
□ Gelisah
□ Sulit tidur

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ TD Meningkat
□ Menarik diri
3 Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129)
Penyebab:
□ Perubahan sirkulasi
□ Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

□ Kekurangan / kelebihan volume cairan
□ Penurunan mobilitas
□ Bahan kimia iritatif
□ Suhu lingkungan ekstrem
□ Faktor mekanis (Mis. Penekanan pada tonjolan tulang,

gesekan )
□ Faktor elektris (Mis. Elektrodiatermi, energi listrik
bertekanan tinggi)
□ Efeksamping terapi radiasi
□ Kelembaban
□ Proses penuaan
□ Neuropati perifer
□ Perubahan pigmentasi
□ Perubahan hormonal
□ Kurang terpapar informasi tentang upaya

mempertahankan . Melindungi integritas jaringan

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Kerusakan jaringan / lapisan kulit
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Nyeri
□ Kemerahan
□ Perdarahan
□ Hematoma
Faktor Resiko:
□ Malnutrisi
tubuh)


□ AIDS
□ Luka bakar
□ PPOK
□ DM
□ Kanker
□ Gagal ginjal
□ Imunosupresi
□ lymphedema
□ Leukositopenia
SOFT TISSUE TUMOR
(SLKI)
kenyamanan meningkat, kriteria hasil:
□ gatal menurun 5
□ mual menurun 5
□ lelah menurun 5


□ mual menurun 5

Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka Integritas

kulit dan jaringan meningkat, dengan kriteria hasil:
□ elastisitas meningkat 5
□ hidrasi meningkat 5
□ perfusi jaringan meningkat 5
□ kerusakan jaringan menurun 5
□ kerusakan lapisan kuilt menurun 5
□ nyeri menurun 5
□ kemerahan menurun 5
□ hematoma menurun 5
□ pigmentasi abnormal menurun 5

□ jaringan parut menurun 5
□ abrasi kornea menurun 5
□ sensasi membaik 5
□ tekstur membaik 5
□ pertumbuhan rambut membaik 5

□ Demam menurun 5
□ nyeri menurun 5
□ piura menurun 5
MOR
(SIKI)
Observasi
□ identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan

berkonsentrasi atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kongitif

□ identifikais kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik
sebelumnya
sesudah latihan
Terapeutik

relaksasi
□ gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetika
atau tindakan medis lain
Edukasi


Observasi
nyeri

Terapeutik

aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
□ kontrol lingkungan yang mempeberat rasa nyeri (Mis. Suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)
meredakan nyeri
Edukasi
Kolaborasi
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Observasi
□ Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (Mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
□ Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
□ Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
□ Gunakan produk berbahan Petrolium atau minyak pada kulit kering
□ Gunakan produk berbahan ringan / alami dan hipoalergik pada kulit

sensitif
□ Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
□ Anjurkan menggunakan pelembab (Mis. Lotion, serum)

□ Anjurkan minum air yang cukup
□ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
□ Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
□ Anjurkan menghindari suhu ekstrem
□ Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 dsaat berada
diluar rumah
□ Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Perawatan Luka (I.14564)

Edukasi
□ Monitor karakteristik luka (Mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
□ Monitor tanda- tanda infeksi

Terapeutik
□ Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
□ Cukur rambut disekitar area luka, jika perlu
□ Bersihkan dengan cairan NaCl tau pembersih non toksik, sesuai
kebutuhan
□ Bersihkan jaringan nekrotik
□ Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
□ Pasang balutan sesuai jenis luka
□ Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
□ Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
□ Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
□ Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-

1,5 g/kgBB/hari
□ Berikan suplemen vitamin dan mineral
□ Berikan terapi TENS (stimulasi sraf transkutaneous) jika perlu
Edukasi
□ Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
□ Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
□ Kolaborasi prosedur debridement (Mis. Enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik) jika perlu
□ Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Observasi
Terapeutik

lingkungan pasien
Edukasi
Kolaborasi
GEA
NO
(SDKI)
Penyebab:
□ Hiperglikemia
□ Peningkatan TD

asupan garam)
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
Subjektif:
□ Parastesia
Objektif:
□ Edema

□ Bruit femoral
2 Diare (D.0020)
Penyebab Fisiologis:
□ Inflamasi Gastrontestinal
□ Iritasi gastrointestinal
□ Proses Infeksi
□ Malabsorbsi
Penyebab Psikologis:
□ Kecemasan
□ Tingkat stres tinggi
Penyebab Situasional:
□ Terpapar kontaminan
□ Terpapar toksin
□ Penyalahgunaan laksatif
□ Penyalahgunaan zat
□ Program pengobatan (Agen tiroid,analgesik, pelunak feses,
ferosulfat, antasida,cimetidine dan antibiotik)
□ Perubahan air dan makanan

□ Bakteri pada air
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam

□ Feses lembek atau cair

Subjektif:
□ Urgency
□ Nyeri / Kram Abdomen
Objektif:
□ Frekuensi peristaltik meningkat
□ bising usus hiperaktif
3 Hipovolemia (D.0023)
Penyebab:
□ Kehilangan cairan aktif
□ Kegagalan mekanisme regulasi

□ Peningkatan permeabilitas kapiler
□ Kekurangan intake cairan
□ Evaporasi

Subejektif:
□ (Tidak tersedia)
Objektif:
□ Nadi teraba lemah

□ TD Menurun
□ Tekanan nadi menyempit

□ Membran mukosa kering
□ Volume urine menurun
□ Hematokrit meningkat

Subjekif:
□ Merasa Lemah
□ Mengeluh haus
Objektif:
□ Pengisian vena menurun
□ status mental berubah
□ suhu tubuh meningkat
□ konsentrasi urine meningkat
□ berat badan turun tiba - tiba
4 Resiko Hipovolume (D.0034)
Faktor resiko:
□ Kehilangan cairan secara aktif
□ Gangguan absorbsi cairan

□ Usia lanjut
□ Kelebihan berat badan
□ Status hipermetabolik
□ Kegagalan mekanisme regulasi
□ Evaporasi
□ Kekurangan intake cairan
□ Efek agen farmakologis
Kondisi terkait:
□ Penyakit addison
□ Trauma/perdarahan
□ Luka bakar
□ AIDS
□ Penyakit Crohn
□ Muntah
□ Diare
□ Kolitis ulseratif
5 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)

Faktor resiko:
□ Ketidakseimbangan cairan (Mis. Dehidrasi dan intoksikasi
air)
□ Kelebihan volume cairan
□ Gangguan mekanisme regulasi (Mis Diabetes)
□ Efek samping prosedur (Mis.Pembedahan)
□ Diare
□ Muntah
□ Disfungsi ginjal
□ Disfungsi regulasi endokrin
Kondisi Terkait:
□ Gagal Ginjal
□ Anoreksia nervosa
□ Diabetes militus
□ Penyakit chorn
□ Gastroenteritis
□ Pankreatitis
□ Cedera kepala
□ Kanker
□ Anemia sel sabit
□ Trauma multipel
□ Luka bakar
Penyebab:
neoplasma)


Subjektif:
□ Mengeluh nyeri
Objektif:
□ Tampak meringis
□ Gelisah
□ Sulit tidur

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ TD Meningkat
□ Menarik diri
7 Hipertermia (D.0130)
Penyebab:
7
□ Dehidrasi
□ Terpapar lingkungan panas
□ Proses Penyakit
□ Ketidaksesusaian pakaian dan suhu lingkungan
□ Peningkatan laju metabolisme
□ Respon trauma
□ Aktivitas berlebihan
□ Penggunaan inkubator
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Suhu tubuh diatas nilai normal

Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif:
□ Kulit merah
□ Takikardi
□ Kejang
□ Takipnea
□ Kulit terasa hangat
GEA
(SLKI)

□ akral membaik 5
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka eliminasi
fekal membaik, dengan kriteria hasil:
□ kontrol pengeluaran feses membaik 5
□ keluhan defekasi lama dan sulit menurun 5

□ mengejan saat defekasi menurun 5
□ distensi abdomen menurun 5
□ teraba massa pada rektal menurun 5

□ urgency menurun 5
□ nyeri abdomen menurun 5
□ kram abdomen menurun 5
□ konsistensi feses membaik 5
□ frekuensi defekasi membaik 5

□ peristaltik usus membaik 5
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka status cairan
membaik, dengan kriteria hasil:
□ kekuatan nadi meningkat 5
□ turgor kulit meningkat 5

□ output urine meningkat 5
□ pengisian vena meningkat 5
□ suara nafas tambahan menurun 5

□ perasaan lemah menurun 5
□ keluhan haus menurun 5
□ tekanan nadi membaik 5

□ mebran mukosa membaik 5
□ kadar Hb membaik 5
□ kadar Ht membaik 5
□ berat badan membaik 5
□ hepatomegali membaik 5
□ intake cairan membaik 5
□ status mental membaik 5
Setelah dilakukan Intervensi selama ……… Maka status cairan

membaik, dengan kriteria hasil:
□ kekuatan nadi meningkat 5
□ turgor kulit meningkat 5

□ output urine meningkat 5
□ pengisian vena meningkat 5
□ suara nafas tambahan menurun 5

□ perasaan lemah menurun 5
□ keluhan haus menurun 5
□ tekanan nadi membaik 5
□ mebran mukosa membaik 5
□ kadar Hb membaik 5
□ kadar Ht membaik 5
□ berat badan membaik 5
□ hepatomegali membaik 5
□ intake cairan membaik 5
□ status mental membaik 5

keseimbangan elektrolit meningkat, dengan kriteria hasil:
□ serum natrium membaik 5
□ serum kalium membaik 5

□ serum klorida membaik 5
□ serum kalsium membaik 5
□ serum magnesium membaik 5
□ serum fosfor membaik 5


□ mual menurun 5


termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil:
□ menggigil menurun 5
□ kulit merah menurun 5
□ kejang menurun 5
□ akrosianosis menurun 5
□ konsumsi oksigen menurun 5
□ piloereksi menurun 5
□ vasokinstriksi perifer menurun 5
□ kutismemorata menurun 5
□ pucat menurun 5
□ takikardia menurun 5
□ takipnea menurun 5
□ bradikardi menurun 5
□ dasar kuku sianotik menurun 5

□ hipoksia menurun 5
□ kadar glukosa darah membaik 5
□ ventilasi membaik 5
(SIKI)
Observasi
□ Identifikasi penggunaan alat pengika, prostesis, sepatu dan pakaian


Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi

Edukasi
□ Periksa sikulasi perifer (Mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle-brachial index)
□ Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (Mis. Diabetes, Perokok,
orang tua, Hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
Terapeutik
□ hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cedera

□ Lakukan hidrasi
Edukasi
□ anjurkan menggunaka obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan

penurun kolesterol, jika perlu)

□ Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (Mis. Melembabkan
kulit kering pada kaki)
□ Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (Mis. Rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega 3)
□ Informasikan tanda dan gejaladarurat yang harus dilaporkan (Mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya
rasa)
Manajemen Diare (I.03101)

Observasi
□ Identifikasi penyebab diare (Mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal, proses infeksi, malabsorbsi, ansietas, stres, efek obat -
obatan, pemberian botol susu
□ Identifikasi riwayat pemberian makanan
□ Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja
□ Monitor tanda dan gejala hipovolemia (Mis. Takikardia, nadi teraba
lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering,
CRT melambat, BB menurun)
□ Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perianal
□ Monitor jumlah pengeluaran diare
□ Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
□ Berikan asupan cairan oral (Mis. Larutan garam gula, oralit, pedialyte,
renalyte)
□ Pasang jalur intra vena
□ Berikan cairan intra vena (Mis. RL, RA), Jika perlu
□ Ambil sample darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

□ Ambil sample feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
□ Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
□ Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (Mis. Ioperamide, difenoksilat)
□ Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (Mis. Papaverin,

ekstrak belladonna, mebeverine)
□ Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (Mis. Atapulgit, smektit,
kaolin-pektin)
Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Observasi
□ Periksa tanda dan gejala hipovolemia (Mis. Frekuensi nadi meningkat,

nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume cairan
urinemenurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

Terapeutik
□ Hitung kebutuhan cairan
□ Berikan posisi modified trendelenburg
renalyte)
Edukasi
□ anjurkan memberbanyak asupan cairan oral
□ anjurkan menghindari posisi mendadak
Kolaborasi
□ kolaborasi pemberian cairan intra vena isotonis (Mis. NaCl, RL)
□ Kolaborasi pemberian cairan intra vena hipotonis (Mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
□ Kolaborasi pemberian cairan koloid (Mis Albumin, Plasmanate)
□ Kolaborasi pemberian produh darah
Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Observasi
□ Periksa tanda dan gejala hipovolemia (Mis. Frekuensi nadi meningkat,

nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume cairan
urinemenurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

Terapeutik
□ Hitung kebutuhan cairan
□ Berikan posisi modified trendelenburg
renalyte)
Edukasi
□ anjurkan memberbanyak asupan cairan oral
□ anjurkan menghindari posisi mendadak
Kolaborasi
□ kolaborasi pemberian cairan intra vena isotonis (Mis. NaCl, RL)
□ Kolaborasi pemberian cairan intra vena hipotonis (Mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
□ Kolaborasi pemberian cairan koloid (Mis Albumin, Plasmanate)
□ Kolaborasi pemberian produh darah

Pemantauan Elektrolit (I.03122)
Observasi
□ Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
□ identifikasi kadar elektrolit serum

□ Monitor mual, muntah dan diare
□ monitor kehilangan cairan, jika perlu
□ Monitor tanda dan gejala hipokalemia (Mis. Kelemahan otot, inerval

QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan, parastesia, penurunan refkles, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernafasan)
□ Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (Mis. Peka rangsang, gelisah,

mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar kompleks QRS tumpul,
blok jantung mengarah asistol)
□ Monitor tanda dan gejala hiponatremia (Mis. Disorientasi, otot

berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi
postural,kejang, letargi, penuruna kesadaran )
□ Monitor tanda dan gejala hipernatremia (Mis. Haus, demam, mual,

muntah,gelisah, peka rangsang, membran mukosa kering, takikardia,
hipotensi, letagi, konfusi, kejang)
□ Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (Mis. Peka rangsang, tanda

chvostek, spasme otot, wajah, tanda trausseau, spasme karpal, kram
otot, interval QT memanjang)
□ Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (Mis. Nyeri tulang, haus,

anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T
lebar, komplek QRS leba, interval PR memanjang)
□ Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (Mis. Depresi pernafasan,

apatis, tanda chvostek, tanda trausseau, konfusi, disritmia)
□ Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (Mis. Kelemahan otot,

hiporeflek, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi
□ jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Observasi
nyeri

Terapeutik

bermain)

meredakan nyeri
Edukasi
Kolaborasi
Manajemen Hipertermia (I. 15506)

Observasi
□ Identifikasi penyebab hipertermia (Mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan inkubator)
□ Monitor suhu tubuh
□ Monitor kadar elektrolit
□ Monitor haluaran elektrolit
□ Monitor komplikasi akibat hipertermi
Terapeutik
□ Sediakan lingkungan yang dingin
□ Longgarkan atau lepaskan pakaian
□ Basahi dan kipasi permukaan tubuh
□ Berikan cairan oral
□ Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
□ Lakukan pendinginan eksternal (Mis. Selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
□ Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi
□ Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Regulasi Temperatur (I.14578)

Observasi
□ Monitor suhu tubuh sampai stabil
□ Monitor suhutubuh tiap 2 jam, jika perlu
□ Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia
Terapeutik
□ Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
□ Tingkakan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
□ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
□ Jelaskan cara pencegahan heat echaustion dan heat strike
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antipiretk, jika perlu

10 Besar Penyakit 3 S

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

10 Besar Penyakit 3 S

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DYSPEPSIA

Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

□ Kurang pengendalian situasional/lingkungan

□ Gangguan stimulus lingkungan

□ Efeksamping terapi (Mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)

□ Gangguan adaptasi kehamilan

Gejalan dan tanda Mayor:

□ Mengeluh tidak nyaman

Gejala dan tanda Minor:

□ Tidak mampu rileks

□ mengeluh kedinginan atau kepanasan

□ Gangguan biokimiawi (Mis.uremia, ketoasidosis diabetik)

□ Gangguan pada esofagus

□ Tumor terlokalisasi (Mis. Neuroma akustik, tumor otak

□ Peningkatan tekanan intra abdominal (Mis.keganasan

□ Peningkatan tekanan intrakranial

□ Peningkatan tekana intraorbital (mis.Glaukoma)

□ Aroma tidak sedap

□ Stimulus penglihatan tidak menyenangkan

□ faktor psikologis (Mis. Kecemasan,ketakutan, stres)

□ Efek agen farmakologis

Gejala dan tanda Mayor:

Gejala dan tanda Minor:

□ Agen pencedera kimiawi (Mis. Terbakar, bahan kimia iritan)

□ Agen pencedera fisik (Mis. Abses, amputasi, terbakat,

Gejala dan tanda Mayor:

□ Bersikap protektif (Mis. Waspada, posisi menghindar nyeri)

□ Frekuensi nadi meningkat

Gejala dan tanda Minor:

□ Kesejahteraan psikologis meningkat 5

□ perawatan sesuai kebutuhan meningkat 5

□ kesejahteraan fisik meningkat 5

□ dukungan sosial dari keluarga meningkat 5

□ dukungan sosial dari teman meningkat 5

□ kebebasan melakukan ibadan meningkat 5

□ kebutuhan tidak nyaman menurun 5

□ pola eliminasi membaik 5

□ Pola hidup membaik 5

□ Nafsu makan meningkat 5

□ keluhan mual menurun 5

□ frekuensi menelan menurun 5

□ jumlah saliva menurun 5

□ dilatasi pupim membaik 5

□ kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 5

□ keluhan nyeri menurun 5

□ sikap protektif menurun 5

□ ketegangan otot menurun 5

□ berfokus pada diri sendiri menurun 5

□ perineum terasa ertekan menurun 5

□ frekuensi nadi membaik 5

□ pola nafas membaik 5

□ identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan

□ identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

□ ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan

□ jelaskan tujuan, manfaan, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia

□ jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipiih

□ identifikasi pengalaman mual

□ identifikasi isyarat non verbal ketidaknyamanan

□ monitor asupan nutrisi dan kalori

□ kendalikan faktor lingkungan penyebab mual 9Mis. Bau tidak sedap,

□ kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (Mis. Kecemasan,

□ anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual

□ anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak