PEDOMAN PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

A. DEFINISI

1. Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif adalah pelayanan dalam rangka

menerapkan Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di berbagai unit kerja
2. Tim Pelaksana Pelayanan Anestesi terdiri dari dokter spesialis anestesiologi serta
penata anastesi dan perawat terlatih anastesi . Dalam melakukan pelayanan Dokter
Anestesiologi dapat mendelegasikan tugas pemantauan kepada anggota Tim namun
tetap bertanggung jawab atas pasien secara keseluruhan.6
3. Dokter Spesialis Anestesiologi yaitu dokter yang telah menyelesaikan pendidikan
program studi dokter spesialis anestesiologi di institusi pendidikan yang telah diakui
atau lulusan luar negeri dan yang telah mendapat surat tanda registrasi (STR) dan
surat izin praktek (SIP).
4. Penata anastesi adalah : petugas kesehatan yang sudah mengikuti program
pendidikan anastesi setara DIII (diploma)
5. Perawat Anestesi: adalah perawat yang minimal telah mengikuti pelatihan sehingga
memiliki pengalaman dalam aktivitas keperawatan pada tindakan anestesia. Perawat
Anestesi bekerja sama dan mendapatkan supervisi langsung dari dokter yang
kompeten dan terlatih baik.1
6. Pengawasan dan pengarahan: istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan bahwa
pekerjaan anestesiologi termasuk mengawasi, mengelola, dan membimbing dokter
co.ass dan petugas anestesi non-dokter yang tergabung dalam Tim Anestesi.7
7. Kepala Instalasi Anestesi adalah seorang dokter spesialis anestesiologi yang diangkat
oleh Direktur Rumah Sakit.
8. Kepala Staf Medis Fungsional (SMF) Anestesiologi dan Reanimasi adalah seorang
dokter spesialis Anestesiologi yang diangkat oleh Direktur Rumah Sakit.
9. Standar prosedur operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, berdasarkan
standar kompetensi, standar pelayanan kedokteran dan pedoman nasional yang
disusun, ditetapkan oleh rumah sakit sesuai kemampuan rumah sakit dengan
memperhatikan sumber daya manusia, sarana, prasarana dan peralatan yang tersedia.
10. Pelayanan pra-anestesi adalah penilaian untuk menentukan status medis pra anestesia
dan pemberian informasi serta persetujuan bagipasien yang memperoleh tindakan
anestesi.

1
 11. Pelayanan intra anestesia adalah pelayanan anestesia yang dilakukanselama
tindakan anestesia meliputi pemantauan fungsi vital pasiensecara kontinu.
12. Perawatan pasca anestesi:dilakukan kepada semua pasien yang menjalani anestesi
umum/regional, atau perawatan anestesi terpantau (monitored anesthesia care).
13. Pelayanan kritis adalah pelayanan yang diperuntukkan bagi pasien sakit kritis di
lingkungan RS
14. Pelayanan tindakan resusitasi adalah pelayanan resusitasi pada pasien yang berisiko
mengalami henti jantung meliputi bantuan hidup dasar, lanjut dan jangka panjang
dilingkungan RS..
15. Pelayanan anestesia regional adalah tindakan pemberian anestesi untuk memblok
saraf regional sehingga tercapai anestesia di lokasi operasi sesuai dengan yang
diharapkan.
16. Pelayanan anestesia/analgesia di luar kamar operasi adalah tindakan pemberian
anestetik/analgesik di luar kamar operasi.
17. Pelayanan penatalaksanaan nyeri adalah pelayanan penanggulangan nyeri, terutama
nyeri akut, kronik dan kanker dengan prosedur intervensi (interventional pain
management).
18. Pengelolaan akhir kehidupan adalah pelayanan tindakan penghentian atau penundaan
bantuan hidup

B. RUANG LINGKUP

Pelayanan anestesiologi dan terapi intensif meliputi tindakan untuk mengatasi pasien
gawat, penatalaksanaan nyeri, penilaian pra anestesi, intra anestesi dan pasca anestesi
serta pelayanan lain sesuai bidang anestesiologi dan terapi intensif.

1. Pelayanan Pasien Gawat

Pelayanan pasien gawat adalah penanganan anestesi yang ditujukan menangani
kegawatan terhadap pasien yang melingkupi kegawatan jalan nafas, kegawatan nafas,
kegawatan sirkulasi dan kegawatan akibat gangguan kesadaran serta kegawatan
akibat exposure terhadap bahan atau zat berbahaya.
a. Kegawatan Pra Hospital
Pelayanan kegawatan pra hospital melingkupi kesiapsiagaan terhadap kegawatan
yang berada diluar rumah sakit, kegawatan dalam rumah tangga, kegawatan
dalam acara formal rutin maupun insidental yang dilakukan secara terencana
sebelumnya maupun on call (panggilan) pada keadaan khusus.

2
 b. Pelayanan Resusitasi
Pelayanan Kegawatan Resusitasi melingkupi penanganan kegawatan di ruang
resusitasi untuk stabilisasi pasien yang mengalami gangguan fungsi vital
(Airway, breathing, circulation dan Dissability) yang bertujuan agar pasien
segera stabil dan dilakukan terapi definitif dari penyakit yang
diderita melalui proses diagnosis lebih lanjut
c. Pelayanan Pada Pasien Emergency
Pelayanan pada trauma maupun non trauma yang mengalami kegawatan di IGD
sehingga membutuhkan tindakan anestesi dan reanimasi. Penanganan pasien ini
bersifat life support dengan kolaborasi dengan sejawat spesialis terkait.

2. Penatalaksanaan Nyeri
Pelayanan untuk penatalaksanaan nyeri meliputi penanganan terhadap perasaan
sensorik yang tidak nyaman dan pengalaman emosional yang terkait dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam hal
kerusakan tersebut
Jenis nyeri yang dapat ditemukan selama masa perioperatif meliputi nyeri akut, nyeri
kronis, nyeri neuropatik dan nyeri fisiologis.

a. Pelayanan Nyeri Akut Pasca Operasi

1) Nyeri pasca operasi adalah nyeri yang dimulai dari nyeri pembedahan
sampai terjadi penyembuh. Efektifitas terapi nyeri postoperasi memiliki
beberapa faktor, termasuk perawatan yang baik, peanganan non-
farmakologi yang baik dan balance analgesia (multimodal).
2) Penilaian dan penanganan yang tidak optimal dari nyeri pasca operasi dapat
menyebabkan efek yang merugikan pada pasien seperti terjadi ansietas,
gangguan tidur dan hambatan dalam mobilisasi, dan yang paling parah
adalah stres dan penderitaan.
3) Pelayanan Nyeri akut pasca operasi meliputi penanganan nyeri pada pasien
setelah dilakukan pembedahan elektif maupun emergency yang dilakukan
sejak dalam ruang operasi maupun setelah berada pada perawatan lanjutan
di ruang perawatan bangsal maupun ruang perawatan intensif pada kurun
waktu minimal 2 hari setelah operasi
dan maksimal 6 bulan.
4) Nyeri pasca operasi harus dinilai rutin dan sistematis, saat istirahat/diam dan
saat bergerak, dengan didampingi tenaga kesehatan yang kompeten.
Direkomendasikan penilaian nyeri dilakukan bersamaan dengan penilaian
fungsi vital yang lain dan didokumentasikan sebagai vital sign .

5) Penilaian vital sign harus mencangkup :

3
 a) Lokasi nyeri
b) Intensitas nyeri
c) Onset, Durasi nyeri
d) Kualitas nyeri (seperti ditusuk atau diiris)
e) Diskripsi nyeri (kata-kata pasien dalam menjelaskan nyeri)
f) Faktor yang meningkatkan atau mengurangi nyeri
g) Efek nyeri terhadap pasien
h) Metode pilihan pasien dalam mengatasi nyeri (bila pasien
mengerti dan tahu)
Sangat penting untuk mengetahui nyeri pasca operasi yang tidak
dikeluhkan sama sekali pada saat diam, namun mengeluhkan nyeri
sedang sampai berat hanya saat
digerakkan.
6) Penilaian rutin dan sistematis serta komunikasi yang efektif antara tenaga
kesehatan dan pasien sangat penting untuk memastikan nyeri berat yang
timbul mendadak atau nyeri hebat yang persisten untuk segera diketahui
oleh karena kemungkinan keluhan tersebut
berkaitan erat dengan kegawatan medis.
7) Nyeri pasca operasi merupakan keluhan subyektif sehingga patient
self report of pain merupakan “gold standar” dari penilaian nyeri.
8) Tenaga kesehatan harus memotivasi pasien untuk melaporkan dan
mendiskripsikan nyeri yang dideritanya. Mendengarkan dan percaya
terhadap keluhan pasien merupakan hal yang sangat penting dalam
melakukan assesment nyeri pasca operasi.

b. Pelayanan Tim Nyeri RS

1) Pelayanan Tim Nyeri RS meliputi pengendalian dan penanganan nyeri pada
seluruh pasien di Rumah Sakit oleh karena nyeri yang tergolong akut, kronis
hingga nyeri akbiat kanker.
2) Tim manajemen nyeri beranggotakan :
a) Dokter spesialis anestesi dari divisi paliatif dan pain
b) Dokter spesialis divisi nyeri dari instalasi/ SMF terkait
c) Dokter umum yang telah mengikuti pendidikan atau pelatihan
manajemen nyeri (memiliki sertifikat)
d) Petugas paramedis yang terlatih di bidang pengelolaan nyeri
e) Spesialis farmasi klinis
3) Laporan terhadap kejadian nyeri dilaporkan kepada tim Nyeri RS yang
bertugas selama 24 jam dan Tim Nyeri RS merespon laporan tersebut yang
disesuaikan dengan standar prosedur yang sudah ada

3. Pelayanan Perioperatif
- Pelayanan perioperatif merupaka pelayanan anestesi yang merujuk pada semua
perjalanan prosedur tindakan anestesi dan termasuk

4
 sebelum(pre-), selama (intra-) dan sesudah (pasca-) operasi dan anestesi yang
dilakukan pada ranah emergency maupun elektif

- Pelayanan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan

keragaman fungsi pelayanan yang berkaitan dengan anestesi dan pembedahan

- Masa perioperaitf adalah dimulai saat pasien datang ke rumah sakit, kemudian
direncanakan atau dilakukan tindakan prosedur pembedahan atau diagnostik
sampai pada saat pasien pulang dari rumah sakit

- Pelayanan perioperatif merupakan pelayanan yang memerlukan kerjasama dan

melibatkan semua unsur dan unit pelayanan yang ada.

- Instansi dan unit yang terlibat dan terkait dengan pelayanan ini meliputi :
instalasi rawat jalan (IRJ), instalasi rawat inap (IRNA), instalasi Gawat darurat
(IGD), instalasi rawat intensif dan reanimasi (ICU dan RR)
,Instalasi bedah sentral,.Instalasi laboratoruim dan isntalasi radiologi .

- Pelayanan perioperatif tidak dapat berdiri sendiri dan memerlukan kerjasama

dan koordinasi dengan beberapa disiplin keilmuan untuk dapat memberikan
pelayanan yang paripurna.
a. Pelayanan Pra Operasi
Pelayanan pra operasi dilakukan sebagai langkah persiapan operasi sejak pasien
berada dalam ruangan rawatan, maupun pada VK untuk operasi emergency dan
elektif yang bertujuan agar pasien siap untuk dilakukan pembiusan dengan
keadaan aman dengan mengedepankan prinsip patient safety.
Pelayanan Pra Operasi meliputi kunjungan preoperatif, informed consent (untuk
mendapatkan persetujuan tindakan), dan persiapan pre operasi (meliputi
persiapan pasien, mesin anestesi, alat dan obat, serta premedikasi).

1) Kunjungan preoperatif
a) Kunjungan preoperatif juga bertujuan untuk menggali informasi terkait
dengan kondisi pasien, riwayat penyakit sebelumnya dan
permasalahan lainnya terkait dengan tindakan yang akan dijalani.
b) Penilaian klinis yang baik dan lengkap sebelum pasien menjalani
rawat inap itu harus dilakukan secara teliti dan
sistematis.
c) Komunikasi antara anggota tim, seperti dokter bedah, anestesi,
perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat, sangat diperlukan
untuk mengetahui kebutuhan khusus atau spesifik

5
 pasien dalam menjalani suatu tindakan pembedahan, dan persiapan
perioperatif memberikan jaminan bahwa hal tersebut
telah siap saat sebelum tindakan pembedahan.
d) Kunjungan preopratif meliputi penerimaan atau evaluasi pasien di
pasien rawat jalan, rawat darurat (untuk pembedahan emergensi)i,
ICU, dan pasien yang akan menjalani tindakan
diagnostik.
e) Pasien dapat dikonsulkan ke bagian lain (penyakit dalam, jantung,
dll) untuk memperoleh gambaran kondisi pasien secara
lebih spesifik bila ditemukan kondisi klinis yang mendukung.
f) Konsultasi ke bagian lain dijadikan bahan pertimbangan dan
diskusi dalam melakukan pelayanan anestesi berikutnya.
g) Konsultasi ke bagian lain bukan untuk meminta kesimpulan /
keputusan apakah pasien ini boleh dianestesi atau tidak.
h) Penetuan status fisik pasien berdasarkan kriteria yang
dikeluarkan ASA (American Society of Anesthesiologist).
 ASA 1 ; tanpa ada penyakit sistemik
 ASA 2 ; kelainan sistemik ringan sampai sedang. Misalnya
apendisitis akut tanpa komplikasi
 ASA 3 ; kelainan sistemik berat, ketergantungan pada obat-
obat, aktivitas terbatas. Misal ileus
 ASA 4; kelainan sistemik berat yang mengancam nyawa,
sangat tergantung dengan obat-obat, aktivitas sangat
terbatas.
 ASA 5; dioperasi ataupun tidak, dalam 24 jam akan mati juga.
Tanda-tandanya : nadi tidak teraba, pasien ruptur aneurisma aorta.

 ASA 6; untuk pasien yang akan menjalani donor organ Pasien usia
> 60 tahun, pasien obesitas tergolong kategori ASA 2.

2) Informed Consent
a) Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi
yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran
tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap
pasien.
b) Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagai
perjanjian antara dua pihak, melainkan lebih ke arah
persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain.
c) Definisi operasionalnya adalah suatu pernyataan sepihak dari orang
yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau walinya) yang isinya berupa
izin atau persetujuan kepada dokter untuk melakukan tindakan medik
sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi secukupnya.

6
 d) Informed consent harus diberikan oleh tenaga medis yang
kompeten.
e) Informed consent yang disampaikan harus berdasarkan
pemahaman yang adekuat sehingga pasien dapat mencapai
pemahaman yang adekuat (understanding).
f) Informed cosent ini juga harus memenuhi unsur voluntariness
(kesukarelaan, kebebasan) dan authorization (persetujuan).
g) Informed consent dinyatakan secara tertulis
h) Informed constent dapat diberikan kepada pasien, suami/istri, anak,
orang tua, saudara kandung, dst

i) Informed Consent tidak berlaku pada 5 keadaan :

 Keadaan darurat medis
 Ancaman terhadap kesehatan masyarakat
 Pelepasan hak memberikan consent (waiver)
j) Clinical privilege (penggunaan clinical privilege hanya dapat
dilakukan pada pasien yang melepaskan haknya memberikan consent.
k) Pasien yang tidak kompeten dalam memberikan consent.

3) Persiapan Pre Operasi

a) Persiapan perioperatif idealnya memerlukan waktu 24-48 jam
sebelum pelaksanaan tindakan
b) Persiapan pasien minimal mencangkup nama, umur, jenis kelamin dan
prosedur tindakan
c) Penilaian klinik awal diperlukan untuk menemukan permasalahan
atau kebutuhan spesifik pasien, seperti alergi, gangguan mobilitas,
gangguan pendengaran atau riwayat penyakit dahulu yang
memerlukan terapi terlebih dahulu.
d) Persiapan Pasien :

 Persiapan pasien mulai dilakukan di poli anestesi, ruang rawatan ,

ruang rawat darurat,( ICU ) dan dari rumah pasien ataupun dari
ruang penerimaan pasien di kamar operasi.
 Operasi elektif sebaiknya dilakukan pemeriksaan dan
dipersiapkan oleh tim dokter yang kompeen pada H-2 hari
pelaksanaan pembedahan
 Operasi darurat dilakukan persiapan yang lebih singkat
disesuaikan dengan kondisi klinis pasien dan kondisi yang melatar
belakangi kegawatannya
 Persiapan pre operasi secara umum minimal meliputi :
➢ Puasa,
➢ Pengosongan kandung kemih.

7
 ➢ Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi).
➢ Pemeriksaan fisik ulang
➢ Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori
lainnya.
➢ Premedikasi secara intramuskular ½ - 1 jam menjelang
operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit
sebelum operasi.
 Pada operasi darurat dimana pasien tidak puasa atau belum
cukup, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi
lambung.

e) Premedikasi
 Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum tindakan
induksi anestesi
 Tujuan premedikasi adalah meredakan kecemasan dan ketakutan,
memperlancar induksi anestesia, mengurangi sekresi kelenjar
ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik (obat
anestetik adalah obat yang berefek menghilangkan sensasi --
seperti rasa raba -- dan kesadaran), mengurangi mual muntah
pasca-bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan
lambung, mengurangi refleks yang membahayakan.
 Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat
berbeda.
 Pemberian obat sedatif atau penenang memberikan penurunan
aktivitas mental dan berkurangnya reaksi terhadap rangsang
sehingga memerlukan observasi ketat terhadap fungsi vital.
➢ Pemberian obat premedikasi bisa diberikan secara oral
(mulut), rectal maupun intravena (melalui vena).
➢ Pemberian premedikasi mempertimbangkan kondisi klinis
pasien seperti usia, suhu tubuh, emosi, nyeri dan jenis
penyakit yang sedang dialami pasien.
 Obat-obat yang sering digunakan dalam premedikasi
adalah obat antikolinergik, obat sedatif (penenang) dan obat
analgetik narkotik (penghilang nyeri).
f) Persiapan alat dan obat-obatan meliputi persiapan obat-obat anestesia,
obat pendukung anestesia dan obat resusiatasi.

g) Persiapan alat meliputi

8
  mesin anestesi
 set intubasi termasuk bag and mask (ambubag)

 alat pemantau tanda vital

 alat/bahan untuk antisepsis (kalau menggunakan anestesi
regional)

 alat-alat penunjang :
➢ alat pengisap (suction)
➢ sandaran infus
➢ sandaran tangan
➢ bantal
➢ tali pengikat tangan
➢ anesthesia pin screen / boug
➢ dll
h) Persiapan Obat-obatan meliputi :
i) Obat-obatan meliputi :
 obat anestesi :
➢ obat premedikasi
➢ obat induksi
➢ obat anestesi volatil / abar
 obat resusitasi
 obat penunjang anestesi :
➢ pelumpuh otot
➢ anti dot dan reversal
➢ hemostatika
➢ obat lain sesuai dengan jenis operasi.

b. Pelayanan Intra Operasi

1) Pelayanan intra operasi / anestesi adalah pelayanan anestesia yang
dilakukan selama tindakan anestesia meliputi pemantauan fungsi vital
pasien secara kontinu.
2) Dokter spesialis anestesiologi dan atau tim pengelola harus tetap berada di
kamar operasi selama tindakan anestesia umum dan
regional serta prosedur yang memerlukan tindakan sedasi.
3) Pemantauan dan evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan harus dilakukan selama pemberian
anestesia, serta di dokumentasikan pada catatan anestesia. Pengakhiran
anestesia harus memperhatikan kondisi oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu
dan perfusi jaringan dalam keadaan stabil.

9
 4) Pelayanan ini mencangkup beberapa hal umum yang perlu diperhatikan
seperti re-evaluasi terhadap kondisi dan persiapan pre operasi, tindakan
anastesi (meliputi prosedur induksi, rumatan dan
pengakhiran anestesi), posisi operasi dan pencegahan hipotermi.
5) Re-evaluasi kondisi dan persiapan pre operasi

a) Dilakukan evaluasi ulang kondisi dan persiapan yang sudah dilakukan

selama periode pre operasi.
b) Evaluasi ketat ulang perlu pada kondisi pembedahan emergensi
dimana kondisi pasien saat akan menjalani operasi masih belum
optimal.
c) Re-evaluasi ini juga penting untuk memastikan kondisi pasien setelah
menjalani optimalisasi selama fase pre operasi dan memastikan tidak
ada penyulit tambahan yang dapat terjadi selama fase optimalisasi
tersebut, terutama pada kasus emergensi atau pasien ICU .
d) Tindakan anestesi secara umum terdiri dari anestesi umum dan
anestesi regional.
6) Anestesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat
untuk amnesia, analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi.
7) Anestesi umum dapat menggunakan obat intravena (injeksi) atau inhalasi.
8) Anestesi regional adalah anestesi local dengan menyuntikan obat anestesi
disekitar syaraf sehingga area syaraf teranestesi.
9) Anestesi regional dibagi menjadi epidural, spinal dan blok saraf tepi.
10)Spinal anestesi adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang sub
arahnoid.
11) Anestesi Epidural adalah penyuntikan obat lokal anestesi kedalam
ekstradural.
12) Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan persarafan
didaerah yang akan dioperasi.
13) Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat
menyebabkan kondisi vital pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu
dilakukan pemantauan dan evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi,
ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan
14) Semua kegiatan yang dilakukan selama tindakan anestesi harus di
dokumentasikan pada catatan rekam medis anestesi.

c. Pelayanan Pasca Operasi

10
 1) Pelayanan pasca operasi meliputi pelayanan anestesi setelah dilakukan
operasi dalam ranah emergency maupun elektif dengan mengedepankan
prinsip patient safety.
2) Tujuan pelayanan pasca operasi adalah agar pasien terbebas dari efek obat
anestesi, stabilisasi hingga fungsi-fungsi metabolisme
tubuh kembali normal hingga penanganan nyeri pasca operasi.
3) Jenis peralatan yang ada diantaranya adalah alat bantu pernafasan : oksigen,
laringoskop, set trakheostomi, peralatan bronkhial, kateter
nasal, ventilator mekanik dan peralatan suction.
4) Ruang pulih sadar harus terdapat alat yang digunakan untuk memantau
status hemodinamika dan alat-alat untuk mengatasi permasalahan
hemodinamika, seperti : apparatus tekanan darah, peralatan parenteral,
plasma ekspander, set intravena, set pembuka
jahitan, defibrilator, kateter vena, torniquet.
5) Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kesiapan pasien
untuk dikeluarkan dari PACU adalah :

a) Fungsi pulmonal yang tidak terganggu

b) Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang
adekuat
c) Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah
d) Orientasi pasien terhadap tempat, waktu dan orang
e) Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml/jam
f) Mual dan muntah dalam kontrol
g) Nyeri minimal
Atau menggunakan kreteria dibawah ini :

Komponen Nilai
Pernapasan
Dapat menarik napas dalam dan batuk 2
Dyspnea/penapasandangkal 1
Apnea 0
Saturasi O2
Dapat mempertahankan SpO2> 92% dengan oksigen 2
ruangan
Membutuhkan tambahan O2 untuk mempertahankan saturasi> 1
90%
Saturasi O2<90% walaupun telah mendapat suplemen 0
oksigen
Tingkat kesadaran
Sadar baik 2
Berespon dengan panggilan 1
Tidak ada respon 0

11
 Sirkulasi
Tekanan darah ± 20 mmHg dari pre – op 2
Tekanan darah ± 20 – 50 mmHg dari pre – op 1
Tekanan darah ± 50 mmHg dari pre – op 0
Aktivitas
Dapat mengerakan ke-empat anggota gerak sendiri atau 2
dengan perintah
Dapat menggerakan ke – dua anggota gerak 1
Tidak dapat menggerakan seluruh anggota gerak 0
Bila nilai total ≥ 9 pasien dapat di pindahkan

4. Pelayanan Anestesi di Luar Kamar Operasi

- Pelayanan anestesi diluar kamar operasi meliputi pelayanan pembiusan diluar
kamar operasi dengan pemberian sedasi dalam berbagai tingkatan, analgetik dan
muscle relaxant sesuai dengan indikasi dan kondisi pasien yang bertujuan agar
prosedur diagnostik maupun prosedur tindakan lain yang dimaksudkan dapat
berjalan dengan baik dan pasien tetap dalam keadaan aman.
- Evaluasi prabedah harus dilakukan dengan baik pada setiap pasien yang
direncanakan untuk dilakukan prosedur diluar kamar operasi.
- Alat-alat yang tersedia di ruang radiologi atau ruangan lainnya idealnya harus
seperti di kamar bedah.
- Alat-alat yang dimaksud meliputi : monitor EKG, pulse oksimetri, tekanan darah
yang harus kompatibel dengan alat MRI, gas oksigen, alat pengisap (suction
apparatus), alat untuk membebaskan jalan nafas, alat resusitasi, serta obat-
obatan anestesi dan emergensi.
a. Pelayanan anestesi pada pemeriksaan diagnostik
1) Pelayanan anestesi pada pemeriksaan diagnostik meliputi pelayanan
anestesi yang dilakukan pada ruang diagnostik yang invasif maupun non-
invasif.
2) Tindakan dapat berupa pemberian sedasi dalam berbagai tingkatan,
analgetik maupun muscle relaxant bila diperlukan pada diagnostik dengan
menggunakan endoskopi maupun radiologis.
3) Evaluasi dan monitoring harus dilakukan secara kontinu, baik sebelum,
selama dan setelah prosedur diagnostik.
b. Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi

1) Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi meliputi tindakan

pembiusan yang dilakukan pada ruangan perawatan bangsal maupun high
care unit untuk tujuan tertentu, misalnya

12
 intubasi, penggunaan bantuan ventilasi mekanik maupun tindakan lainnya.
2) Pelayanan ini juga meliputi pelayanan gawat darurat dan bantuan
pemeriksaan diagnostik.

c. Pelayanan sedasi di unit unit pelayanan Rumah Sakit.

1) Pelayanan sedasi di unit-unit pelayanan Rumah Sakit meliputi pemberian
sedasi ringan, sedang dan berat yang dilakukan pada ruang perawatan, unit
gawat darurat pada ruang resusitasi maupun intensive care unit (ICU)
untuk tujuan tertentu dengan
mengedepankan prinsip patient safety.
2) Sedasi minimal (anxiolysis) adalah kondisi yang disebabkan karena obat di
mana pasien berespons normal terhadap perintah verbal. Meskipun fungsi
kognitif dan koordinasi mungkin terganggu, tetapi
fungsi ventilasi dan kardiovaskular tidak terimbas.
3) Kedalaman sedasi dapat berlanjut dan pasien dapat dengan mudah melaju
dari satu level ke level berikutnya (misalnya: sedasi minimal
ke sedang).
4) Tenaga medis harus melakukan persiapan untuk perawatan pasien
bila level sedasi bertambah dalam.
5) Kontraindikasi
a) Riwayat alergi terhadap obat-obatan
b) Hemodinamik tidak stabil
c) Risiko tinggi aspirasi paru oleh isi lambung
d) Risiko tinggi kegagalan sedasi

Tingkatan Sedasi, sebuah Continuum

Sedasi Sedasi Sedasi Anestesia

Minimal Sedang Dalam Umum
Respons Normal Respons Respons
(terhadap atau bertujuan bertujuan Tidak dapat
rangsangan sedikit terhadap terhadap dibangunkan
) berubah verbal/tak taktil/nyeri
til
Normal Tidak Intervensi
Jalan Napas atau perlu bila Diperlukan
sedikit interven si dip erluka n Intervensi
berubah
Normal
Ventilasi atau Adekuat Mungkin Inadekuat
Spontan sedikit adekuat
berubah
Normal Normal Normal
Tanda Vital atau atau atau Mungkin
sedikit
berubah
sedikit
berubah
sedikit
berubah terganggu

d. Pengelolaan Akhir Kehidupan

1) Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup(withdrawing life

support) dan penundaan bantuan hidup (withholding life support).
2) Keputusan withdrawing/withholding dilakukan pada pasien yang dirawat di ruang
rawat intensif (ICU). Keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup adalah
keputusan medis dan etis.

13
 3) Keputusan untuk penghentian atau penundaan bantuan hidup dilakukan
minimal 3 orang dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi, dan/atau dokter
lain yang memiliki kompetensi, atau ditunjuk oleh komite medis rumah
sakit.

PANDUAN PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
PEMATANGSIANTAR
14
TATA LAKSANA
Tata laksana pada berbagai pelayanan anestesi ,
1. Pelayanan Pasien Gawat
a. Kegawatan Pra Hospital
1) Kegawatan Pra Hospital meliputi pelayanan ambulan siaga PPGD
2) Pelayanan ini melibatkan unit pelayanan ambulan , dokter spesialis anestesi,
dokter spesiali bedah dan unit-unit atau displin ilmu yang terkait.
3) Pelayanan ini siap siaga selama 24 jam penuh
b. Pelayanan Resusitasi
1) Pelayanan tindakan resusitasi meliputi bantuan hidup dasar, lanjut dan
jangka panjang dengan tata laksana
2) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi
memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan dalam melatih dokter,
perawat serta paramedis.
3) Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung paru
mengikuti European Resuscitation Council dan/atau American Heart
Association (AHA).
4) Semua upaya resusitasi harus dimasukkan ke dalam audit yang
berkelanjutan.
c. Pelayanan Emergency
d. Pelayanan Code Blue RS
1) Pelayanan tindakan code blue meliputi bantuan hidup dasar, lanjut dan
jangka panjang dengan tata laksana
2) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi
memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan dalam melatih dokter,
perawat serta paramedis.
3) Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung paru
mengikuti European Resuscitation Council dan/atau American Heart
Association (AHA).
4) Semua upaya resusitasi code blue harus dimasukkan ke dalam audit yang
berkelanjutan.

2. Penatalaksanaan Nyeri
a. Pelayanan Nyeri Akut Pasca Operasi
1) Pelayanan nyeri akut adalah pelayanan penangulangan nyeri (rasa tidak
nyaman yang berlangsung dalam periode tertentu). Pada nyeri akut, rasa
nyeri timbul secara tiba-tiba yang terjadi akibat pembedahan, trauma,
persalinan dan umumnya dapat diobati.
2) Penanggulangan efektif nyeri akut pasca operasi dilakukan berdasarkan
pedoman/panduan/standar prosedur operasional

15
 penanggulangan nyeri akut yang disusun mengacu pada standar pelayanan
kedokteran dirumah sakit RS

b. Pelayanan Tim Nyeri RumahSakit

1) Pelayanan nyeri adalah pelayanan penangulangan nyeri (rasa tidak nyaman
yang berlangsung dalam periode tertentu). Rasa nyeri dapat timbul secara
tiba-tiba yang terjadi akibat pembedahan, trauma, persalinan dan umumnya
dapat diobati, maupun pada nyeri kronis dan nyeri kanker.
2) Penanggulangan efektif nyeri dilakukan berdasarkan
pedoman/panduan/standar prosedur operasional penanggulangan nyeri yang
disusun mengacu pada standar pelayanan kedokteran diRS
3) Praktik pengelolaan nyeri melibatkan petugas medis anastesiologi &
reanimasi untuk pasien perioperatif dan paramedis dibawah tanggung jawab
DPJP masing-masing bagian yang ada ditiap ruangan rawat inap, rawat
jalan, ruang emergensi, ruang perawatan intensif, ruang recovery dan kamar
operasi ) dan apabila diperlukan dapat berkonsultasi kepada tim manajemen
nyeri.
4) Pelayanan nyeri di rumah sakit dilakukan 24 jam dengan penanggung jawab
adalah dokter DPJP masing-masing dan pelaksanaannya melibatkan tenaga
keperawatan serta dokter, apabila keluhan nyeri pasien tidak dapat ditangani
maka dapat dikonsultasikan ke tim manajemen nyeri untuk pemberian terapi
nyeri sesuai kebutuhan.
5) Pasien rawat jalan penilaian dilakukan pada saat pasien melakukan kontrol
atau apabila pasien tetap merasakan nyeri yang tidak dapat diatasi dapat
datang kembali ke IGD untuk dilakukan pengelolaan nyeri dan
tatalaksananya oleh DPJP dan tim manajemen nyeri.
.
a) Tugas dan wewenang tim manajemen nyeri :
 Membuat pedoman manajemen nyeri RSUD Dr Djasamen
Saragih
 Mensupervisi pembuatan panduan dan SPO nyeri di
masing-masing instalasi/SMF terkait
 Melakukan sosialisasi pedoman manajemen nyeri di
lingkungan rumah sakit
 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pengelolaan nyeri
 Menerima konsultasi dalam praktik pengelolaan nyeri
 Mengangkat anggota sesuai kebutuhan

16
  Membuat struktur organisasi

Pasien dengan nyeri akut postoperasi

Tentukan adanya kegawatan medis/pembedahan berdasa rkan pemeriksaan fisik

Apakah pasien tidak stabil secara m e d is a t au pe m b e d a ha n ?

La n ju tk Ya n ke ti nd a k a n y a ng sesuai untuk
menstabilkan kondisi p

Nilai dan catat nyeri di rekam me dis

Memastikan rencana penanganan nyeri berjalan atau memodifikasinya jika ada indikasi

Nyeri sangat signifikan, tidak dapat

dijelaskan oleh karena trauma operasi?
RujuYk / konsulkan ke dokter bedah untuDk luasi
ielavkaukan terapi

Nyeri sigJanliafinkkaannktoenrsaipstiepnenanganan nyeri :

dengan traMuuml ai pbemrikbaendahnanlg?esiaY postoperasi tambahan
Berikan edukasi spesifik kepada pasien dan keluarga terkait dengan
interv

T
Apakah intervensi adekuat dan mengurangi rasa nyeri?
Y

T
Ganti obat, interval, dosis, cara pemberian atau kom
binasi
Berikan adjuvan atau atasi efek sampinEgvaluasi
ula

Tidak nyeri atau nyeri tidak memerlu kan intervensi

Apakah penanganan n
T

Follow up Lakukan renc

Edukasi untuk prevensi

17
 3. Pelayanan Perioperatif
a. Pelayanan Pra Operatif
1) Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis anestesiologi harus
dilakukan sebelum tindakan anestesia untuk memastikan bahwa pasien
berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur anestesi.
2) Dokter spesialis anestesiologi dan tim dokter yang kompeten bertanggung
jawab untuk menilai dan menentukan status medis pasien pra-anestesia
berdasarkanprosedur sebagai berikut :
a) Anamnesis dan pemeriksaan pasien.
b) Meminta dan/atau mempelajari hasil-hasil pemeriksaan dan konsultasi
yang diperlukan untuk melakukan anestesia.
c) Mendiskusikan dan menjelaskan tindakan anestesia yang akan
dilakukan dan memastikan bahwa pasien telah mengerti dan
menandatangani persetujuan tindakan. (informed consent )
d) Mempersiapkan dan memastikan kelengkapan alat anestesia dan obat-
obat yang akan dipergunakan.
e) Pemeriksaan penunjang pra-anestesia dilakukan sesuai Standar
Profesi dan Standar Prosedur Operasional.
f) Tersedianya oksigen dan gas medik yang memenuhi syarat dan aman.
3) Pelayanan pra-anestesia ini dilakukan pada semua pasien yang akan
menjalankan tindakan anestesia.
4) Pada keadaan yang tidak biasa, misalnya gawat darurat yang ekstrim,
langkah-langkah pelayanan pra anestesia sebagaimana diuraikan di panduan
ini, dapat diabaikan dan alasannya harus di dokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
5) Tata cara kunjungan pra operasi :
a) Mempelajari status rekam medis penderita
b) Memperkenalkan diri pada penderita dan keluarga penderita
c) Melakukan anamnesa penderita (riwayat penyakit dahulu,
penyakit sekarang, operasi sebelumnya, terapi medikamentosa saat
ini)
d) Melakukan pemeriksaan fisik secara teliti dan bila perlu
ditambah pemeriksaan penunjang yang mendukung
e) melakukan assesment PS ASA penderita
f) Penjelasana dan Inform consent pasien dan keluarga pasien
(pembiusan, prosedur pembiusan, resiko, komplikasi, alternatif
tindakan)
g) Menulis pesanan pre op di status rekam medis
h) Mengoperkan pesanan pre op pada perawat yang bertugas
i) Dokter Anestesiologi yang bertanggung jawab membuat
rencana kerja

18
 6) informed consent diberikan oleh Dokter Anestesiologi dan Reanimasi dan
tim dokter yang akan melakukan tindakan medis dan disaksikan oleh satu
orang tenaga medis yang lain sebagai saksi
7) Tata cara urutan melakukan informed consent
a) Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
oleh dokter yang akan mengoperasi atau yang akan mengerjakan
kepada pasien dan keluarganya
b) Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi dari keluarga/pasien
dan dari petugas atau pihak rumah sakit
c) Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang Informed Consent
yang disediakan oleh Sub Bag.Perlengkapan
d) Setiap pasien harus selalu memiliki lembar Informed Consent yang
sudah terisi lengkap diserta dengan tandatangan dokter serta
tandatangan pasien & keluarganya sebagai tandatangan persetujuan
e) Petugas harus memberikan penjelasan dengan sopan, senyum serta
manusiawi terhadap penderita
f) Bahasa yang digunakan harus dimengerti oleh pasien dan keluarga
g) Kelengkapan formulir Informed Concent harus sudah dibuat sebelum
pasien dikirim ke kamar operasi, bisa di ruangan rawat inap.
h) Kemudian diberikan premedikasi lebih awal oleh petugas yang
berkompeten (bagian Anesthesi), 1 (satu) jam sebelum pembedahan
8) Persiapan pasien pre operasi di ruang perawatan meliputi
a) Puasa, memasang NGT.
b) Pengosongan kandung kemih.
c) Informed consent (Surat izinoperasi dan anestesi).
d) Pemeriksaan fisik ulang
e) Pembersihan daerah yang akan dioperasi, bila dimungkinkan
dicukur atau mandi dan keramas
f) Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya.

9) Persiapan pasien pre operasi di ruang premedikasi meliputi :

a) Tegur, sapa, sentuh, dan salami pasien
b) Pada saat tegur sapa dan menyentuh pasien, sekaligus menilai
A.B.C.D (lihat panduan menilai jalan nafas, pernafasan,sirkulasi dan
kesadaran)
c) Cek ulang data pasien dengan melihat rekam medik; informed
consent, label, form persiapan darah, & DMK V anestesi

19
 d) Baringkan pasien pada posisi yang dirasa nyaman oleh pasien
e) Pasang monitoring yang ada, tensi, suhu, dan EKG
f) Pasang infus. (lihat panduan pasang infus)
g) Siapkan obat premedikasi dan berikan(lihat panduan
menyiapkan obat dan cara pemberian obat)
h) Pantau ketat fungsi vital
i) Semua dicatat di rekam medik

b. Pelayanan Intra Operatif

1) Dokter spesialis anestesiologi dan tim pengelola harus tetap berada di kamar
operasi selama tindakan anestesia umum dan regional serta prosedur yang
memerlukan tindakan sedasi.
2) Selama pemberian anestesia harus dilakukan pemantauan dan evaluasi secara
kontinual terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan,
serta di dokumentasikan pada catatan anestesia.
3) Pengakhiran anestesia harus memperhatikan oksigenasi, ventilasi, sirkulasi,
suhu dan perfusi jaringan dalam keadaan stabil.

c. Pelayanan Pasca Operatif

1) Setiap pasien pasca tindakan anestesia harus dipindahkan keruang pulih
sadar (RR) atau ekuivalennya kecuali atas perintah khusus dokter spesialis
anestesiologi atau dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut,
pasien juga dapat dipindahkan langsung ke unit perawatan kritis (ICU)
2) Fasilitas, sarana dan peralatan ruang pulih harus memenuhi persyaratan yang
berlaku.
3) Sebagian besar pasien dapat ditatalaksana di ruang pulih, tetapi beberapa di
antaranya memerlukan perawatan di unit perawatan kritis (ICU).
4) Pemindahan pasien ke ruang pulih harus didampingi oleh dokter spesialis
anestesiologi atau anggota tim pengelola anestesi. Selama pemindahan,
pasien harus dipantau/dinilai secara kontinual dan diberikan bantuan sesuai
dengan kondisi pasien.
5) Setelah tiba di ruang pulih dilakukan serah terima pasien kepada perawat
ruang pulih dan disertai laporan kondisi pasien.
6) Perawat Ruang Pulih Sadar menempatkan pasien di daerah perawatan yang
tersedia
7) Kondisi pasien di ruang pulih harus dinilai secara kontinual dan bila perlu
melakukan tindakan tertentu yang dibutuhkan oleh pasien (Contoh: usaha
membebaskan jalan nafas, memberikan oksigen, memberikan selimut
hangat)

20
 8) Tindakan tertentu tersebut selanjutnya akan diatur dalam protap- protap
khusus yang terperinci
9) Perawat Ruang Pulih Sadar melakukan pencatatan di buku register Ruang
Pulih Sadar
10) Pasien berada di Ruang Pulih Sadar dilakukan perawatan pasca anestesi dan
pembedahan sampai memenuhi persyaratan tertentu untuk dapat
dipindahkan ke-ruangan
11) Tim pengelola anestesi bertanggung jawab atas pengeluaran pasien dari
ruang pulih

CHECKLIST PASIEN PERIOPERATIF

KAMAR BEDAH SENTRAL RSUD Dr. DJASAMEN
SARAGIH PEMATANGSIANTAR

21
Nama : RM : No. Reg :
L/P
Umur : Thn Nomor Pav/Kls/Kmr :
Urut OK :
Dokter Bedah : Dokter Anastesi :
Tgl Operasi : ………………………………………… Lokasi Operasi :
……………………………………………..
Renc Jam Operasi : ………………………………………… Asisten :
………………………………………………
Jam Operasi : ……………….. s/d ………………. Instrumentator :
………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………... Sirkulasi :
………………………………………………
Sebelum Induksi Anastesi ………..
SING IN PEMBEDAHAN *** *** SEBELUM

22
 1. Komunikasi secara Verbal dengan pasien :
 Identitas  Lokasi pembedahan  Informed Consent
2. Pemberian tanda daerah operasi :
 Tidak  Ya, menggunakan ………..
3. Visite pra bedah anastesi :
 Tidak  Ya, Dr. Anastesi ……….
4. Keadaan umum pasien :
- Kesadaran pasien
 CM  Samnolen  Apatis  Sopor 
Koma
- Cek vital sing terakhir dari ruangan :
 TD : ………mmHg  Nadi : ……… x/mnt  RR..............x/mnt
 Suhu.............⁰c
5. Persiapan pasien dari ruangan :
- Pelepasan aksesoris & Protase :  Tidak  Ya, jenis : …….
- Cukur :  Tidak  Ya
- Hukna/Giserin :  Tidak  Ya, pukul : …….
Wib
- Puasa :  Tidak  Ya, pukul : …….
Wib
- Infus: :  Tidak  Ya, jenis : …….
- Folly Center :  Tidak  Ya
6. Konfirmasi bersama staf anastesi mengenal resiko :
 Kehilangan darah  Kesulitan jalan nafas  Alergi 
Lain-lain …………..
7. Resiko kehilanagn darah ≥ 500 cc (anak-anak 7 cc/kg) :
 Tidak  Ya  Rencana pemberian tranfusi jenis
……………………………….cc
8. Apakah pasien ada riwayat :
- Alergi :  Tidak  Ya, jenis :
…….
- Gangguan pernapasan :  Tidak  Ya, jenis : …….
- Lain-lain :  Tidak  Ya, jenis : …….
9. Konfirmasi pemberian antibiotik 60 menit sebelum operasi :
 Tidak  Ya, Jenis / Jam ........................................../
…………………………..Wib
10. Cek ulang administratif yang disetarakan dengan teliti dan benar :  Tidak
 Ya
11.Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Yang melakukan
checklist

(………………………………….……………………..)

Sebelum Insisi
(TIME OUT) SAAT PEMBEDAHAN
Konfirmasi terakhir secara verbal kepada pasien mengenai identitas dan lokasi pembedahan :
 Tidak Ya
Tim operasi memperkenalkan diri :
 Operator Dokter Anastesi  Asisten Instrumentator Sirkuler

23
3. Konfirmasi tim operasi mengenai :
 Pasien Benar  Lokasi Benar  Prosedur Benar
4. Memasang vital sign :  Tidak  Ya
5. Memasang torniquet :  Tidak  Ya, letaknya…………….
6. Memasang patient plate :  Tidak  Ya
7. Pencucian daerah/lokasi operasi :  Tidak  Ya,
Menggunakan cairan ……..
8. Klasifikasi Luka :  Bersih  Bersih Terkontaminasi 
Kotor
9. Antisipasi kejadian kritis :
a. Riview Ahli Bedah b. Riview Anastesi c. Riview Perawat
 Kemungkinan KTD  Kemungkinan Hilang Darah  Sterilitas
Alat
 Durasi Operasi  Monitor Haemodinamik  Kelengkapan
Alat
 Kelengkapan Alat/Implan  Kondisi Khusus Pada Pasien
 Posis Pasien ……  Jenis Anastesi (GA, Spinal, Epidural, Lokas, Tanpa
Bius)
………………………………………….
10. Konfirmasi pemberian antibiotik selama operasi :
 Tidak  Ya, jenis
……………………………………………………….. jam....................WIB
11. Rontgen yang diperlukan untuk operasi sudah terpasang dengan benar :
 Tidak  Ya
12. Lain-lain : …………………………………….
Yang melakukan cheklist
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………. ( ………………………………….. )
Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi …………
(SIGN OUT) SESUDAH PEMBEDAHAN
1. Jenis/prosedur operasi yang telah dlakukan :
 Amputasi  Pasang Implant, Jenis : …………………………………………………..
Jumlah : …………………..
 Laparatomi  Angkat Implan, Jenis :
……………………………………………………. Jumlah : ………………....
 Exterpasi  Pasang Drain, Jenis : ………………………………………………………
Panjang.....................cm
 Excisi  Pasang Tampoon, Jenis : ………………………………………………..
Panjang...................cm
 Incisi  Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………
2. Kelengkapan instrumen dan alat kesehatan (jarum, kasa) yang digunakan :
Jenis/Instrume Jumlah Keterangan
n Pre Op Post Op Sisa
Jarum
Kasa
M. Gaas
Dapper/kacan
g

3. Pemberian label dan cairan fiksasi pada spesimen bedah

 Tidak  Ya, Jenis : ………………………  Formalin 10%  Alkohol
70%
4. PA :  Tidak  Ya
5. Mereview perlengkapan alat operasi yang tidak berfungsi :
 Tidak  Ya, Jenis : ………………………………………..
6. Cek vital sign sebelum pasien dipindahkan ke RR atau PACU :
 TD : …….. mmHg  Nadi : ……… X/menit  RR : ……
X/Menit  Suhu : …… 0C
7. Tim operasi mereview rencana pemulihan dan pengelolaan pasca bedah :
 Pacu  HDU  ICU/ICCU  Bangsal/Ruangan  Rumah
8. Konfirmasi Perawat RR atau PACUmengenai :

24
  Pasien Benar  Dokter Benar  Laporan Benar

Pembawa
Penerima/Tanggal……………………..…Jam...................WIB

(……………………………………….)
(………………………………………)

Self-Assessment Checklist:

Penjadwalan:
1. Apakah fasilitas Anda telah memiliki kebijakan atau prosedur untuk verifikasi deskripsi prosedur
(termasuk sisi yang akan dioperasi), setelah ada permintaan untuk menjadwalkan operasi?
 Ya  Tidak
2. Apakah fasilitas Anda menggunakan formulir terstandardisasi ketika menjadwalkan suatu kasus
operasi?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah formulir tersebut mencakup verifikasi deskripsi prosedur dan sisi yang akan dioperasi / situs
(jika memungkinkan)?
 Ya  Tidak

Consent:
3. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah untuk
mendapatkan consent untuk operasi dari pasien atau wali yang sah sebelum atau pada saat
penjadwalan operasi?
 Ya  Tidak
4. Apakah kebijakan atau prosedur Anda mengharuskan consent operasi tersebut mencakup:
 Nama pasien yang benar
 Deskripsi yang benar tentang prosedur
 Sisi atau situs yang sesuai (jika memungkinkan)

Verifikasi Preoperatif:
5. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa pasien dijelaskan
sebagai bagian dari persiapan preoperatif mereka, bahwa semua tenaga kesehatan memverifikasi
informasi berikut ini:
 Nama
 Prosedur
 Sisi atau situs (jika memungkinkan)
6. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi penjadwalan, consent, dan riwayat penyakit, serta pemeriksaan fisik dilakukan pada
waktu-waktu di bawah ini?
 Saat operasi dijadwalkan
 Saat pemeriksaan pre-admission
 Sebelum pasien tiba di area preoperatif

25
 Sebelum kamar operasi disiapkan untuk prosedur ini
 Sebelum pasien meninggalkan area preoperatif atau memasuki kamar operasi
7. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan penggunaan checklist
terstandardisasi sebelum hari operasi untuk dokumentasi verifikasi preoperasi dan rekonsiliasi?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah checklist terstandardisasi tersebut meliputi verifikasi menggunakan item di bawah
ini:
 Jadwal
 Consent
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
8. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi pada hari operasi meliputi hal di bawah ini:
 Jadwal
 Consent
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
 Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
 Pasien atau wali yang sah mengerti prosedur tersebut
9. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi dilakukan secara terpisah oleh sekurang-kurangnya dua tenaga kesehatan?
 Ya  Tidak
10. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab melakukan verifikasi dan rekonsiliasi?
 Ya  Tidak
11. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan yang
mana (dari di bawah ini) yang bertugas memberikan verifikasi dan rekonsiliasi:
 Perawat preoperatif
 Tenaga anestesi
 Dokter bedah (operator)
 Circulating nurse
12. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bila ada ketidaksesuaian
(diskrepansi) pada catatan preoperasi, catatan tersebut harus direview sebelum pasien memasuki
kamar operasi?
 Ya  Tidak
Bila iya, apakah review tersebut mencakup:
 Jadwal
 Consent
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
 Laporan patologi, laporan radiologi (jika memungkinkan)
 Catatan kantor

26
 13. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa dokter bedah adalah
yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan ketidaksesuaian pada review verifikasi catatan
preoperatif?
 Ya  Tidak

Penandaan:
14. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
 Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah rekonsiliasi semua catatan yang
relevan
 Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah pasien atau walinya yang
sah mengerti penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh dokter bedah
 Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh perawat preoperatif
15. Bila kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah memverifikasi
ketepatan penandaan, apakah dokter bedah tersebut diharuskan memverifikasi dengan:
 Pasien yang sadar atau walinya mengerti tentang prosedurnya
 Consent
 Jadwal
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
 Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
16. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa penandaan dilakukan
sebelum penggunaan anestesi lokal maupun regional?
 Ya
 Tidak
17. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab melakukan penandaan telah menerima instruksi tentang bagaimana melakukan
penandaan tersebut?
 Ya
 Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan instruksi tersebut
meliputi:
 Penandaan hanya di situs tersebut
 Penandaan tidak boleh ambigu
 Penandaan menggunakan marker yang cukup permanen
 Penandaan harus terlihat setiap saat, termasuk:
✓ Setelah memposisikan pasien di meja operasi
✓ Setelah prepping situs operasi
✓ Setelah draping pasien
✓ Selama final time out
18. Apakah fasilitas Anda memiliki kebijakan atau prosedur pada keadaan di mana pasien menolak
penandaan dilakukan?
 Ya  Tidak

27
Time Out:
19. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi ikut serta
dalam time out, bersama perawat, sebelum memberikan anestesi regional maupun lokal kepada
pasien?
 Ya  Tidak

Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi mencek
penandaan tersebut sebagai bagian verifikasi formal time out?
 Ya  Tidak
20. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah memimpin
briefing preoperatif sebelum melakukan penanganan pasien di kamar operasi?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa
briefing preoperatif meliputi identifikasi:
 Prosedur
 Situs
 Sisi
 Implan, device, atau alat-alat khusus
21. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dilakukannya verifikasi
final time out yang melibatkan seluruh anggota tim bedah, setelah prepping dan draping sebelum
memulai prosedur?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memastikan bahwa setiap anggota tim bedah angkat bicara bila pengertian mereka tentang situasinya
berbeda dari apa yang dinyatakan saat time out?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi final
time out mencakup prosedur sekunder dan situs (lokasi) nya, ketika lebih dari satu prosedur
dilakukan di situs tersebut atau dilakukan prosedur di beberapa situs?
 Ya  Tidak
22. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan siapa yang bertanggung
jawab untuk memimpin verifikasi final time out?
 Ya  Tidak
Jika iya, siapa yang ditunjuk?
 Circulating nurse
 Tenaga anestesi
 Dokter bedah
 Lainnya (sebutkan)
23. Jika orang yang ditunjuk bukan dokter bedah, apakah kebijakan fasilitas Anda atau
prosedur Anda mengharuskan hal-hal di bawah ini selama verifikasi final time out:
 Dokter bedah memiliki kesempatan untuk consent

28
 Dokter bedah menyatakan nama pasien yang benar, prosedur, situs, dan sisi yang sesuai
 Ketepatan pernyataan dokter bedah diverifikasi oleh konfirmasi orang lain yang ditunjuk
menggunakan informasi dari jadwal, consent, riwayat, pemeriksaan fisik, dan penandaan
24. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa selama time out,
semua aktivitas dihentikan, kecuali bantuan pernapasan?
 Ya  Tidak
25. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa bila pasien direposisi
di kamar operasi, lokasi dari situs operasi dicek kembali oleh setiap anggota tim bedah?
 Ya  Tidak
26. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mencatat bila pasien memiliki lebih dari
satu prosedur yang akan dilakukan?
 Ya  Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
 Verifikasi terpisah dilakukan untuk prosedur yang berbeda
 Penandaaan dilakukan untuk masing-masing prosedur yang berbeda
 Time out yang berbeda dilakukan untuk prosedur yang berbeda
27. Ketika operasi akan dilakukan pada level vertebra tertentu atau iga, apakah kebijakan fasilitas
Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
 Vertebra target atau iga ditandai oleh marker radioopak oleh dokter bedah
 Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh fluoroskopi atau X-ray
 Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh ahli radiologi sebelum strukturnya ditindak

Pengambilan Spesimen:
28. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan identifikasi spesimen
diverifikasi?
 Ya  Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan verifikasi tersebut
mencakup:
 Dokter bedah
 Teknisi bedah
 Perawat bedah
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi
tersebut mencakup:
 Nama pasien
 Tipe jaringan
 Lokasi spesifik dari spesimen, termasuk sisi (jika memungkinkan)

Setelah Prosedur Selesai:

29. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan pemindahan semua informasi
catatan pasien dari ruangan setelah pasien meninggalkan ruang operasi dan sebelum pasien
berikutnya tiba?

29
 Ya  Tidak

4. Pelayanan Anestesi di Luar Kamar Operasi

a. Pelayanan Anestesi Pada Pemeriksaan Diagnostik
1) Pasien terlebih dahulu dikonsulkan ke dr anastesi pada hari kerja
2) Pasien dengan status fisik ASA 1 dan 2 yang terkendali sesuai penilaian
dokter spesialis anestesiologi sebelum hari H dan dievaluasi ulang pada
Hari
3) Pelayanan di radiologi meliputi foto thorax,lumbal dan abdomen dll
4) Pemantauan fungsi vital selama tindakan anestesi atau sedasi di Radiologi
sesuai standar pemantauan anestesi dan sedasi.
5) Pemantauan di luar tindakan pembedahan atau di luar kamar bedah dapat
dilakukan oleh dokter atau perawat anestesi yang mendapat supervisi dokter
spesialis anestesiologi

b. Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi

1) Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi dapat berupa pasien
kondisi kritis yang diperlukan pada pasien dengan kegagalan organ yang
terjadi akibat komplikasi akut penyakitnya atau akibat sekuele dari regimen
terapi yang diberikan.
2) Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi dilakukan oleh
dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi.
3) Seorang dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi harus senantiasa siap untuk mengatasi setiap perubahan yang
timbul akibat tindakan pembiusan maupun akibat penyakit yang diderita atau
pasien dengan komorbiditi perlu koordinasi yang baik dalam
penanganannya. Seorang dokter anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi diperlukan untuk menjadi koordinator yang bertanggung jawab
secara keseluruhan mengenai semua aspek penanganan pasien, komunikasi
dengan pasien, keluarga dan dokter lain

30
 4) Pada keadaan tertentu ketika segala upaya maksimal telah dilakukan tetapi
prognosis pasien sangat buruk, maka dokter spesialis anestesiologi atau
dokter lain yang memiliki kompetensi harus melakukan pembicaraan kasus
dengan dokter lain yang terkait untuk membuat keputusan penghentian
upaya terapi dengan mempertimbangkan manfaat bagi pasien, faktor
emosional keluarga pasien dan menjelaskannya kepada keluarga pasien
tentang sikap dan pilihan yang diambil.
5) Semua kegiatan dan tindakan harus dicatat dalam rekam medis.
6) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi
berperan dalam masalah etika untuk melakukan komunikasi dengan pasien
dan keluarganya dalam pertimbangan dan pengambilan keputusan tentang
pengobatan dan hak pasien untuk menentukan nasibnya terutama pada
kondisi akhir kehidupan.

c. Pelayanan sedasi di Unit unit pelayanan Rumah Sakit.

1) Pelayanan sedasi meliputi sedasi minimal sampai sedasi dalam.
2) Pemantauan fungsi vital selama tindakan sedasi sedang dan dalam dilakukan
sesuai standar pemantauan sedasi sedang dan sedasi dalam.
3) Sedasi sedang dan dalam dapat dilakukan oleh dokter spesialis anestesi atau
perawat anestesi dan dapat dilakukan oleh dokter atau perawat anestesi.
4) Sedasi sedang dan dalam hendaknya dimulai dan dilakukan hanya ditempat-
tempat dengan perlengkapan resusitasi serta obat-obatan yang dan dapat
segera tersedia untuk menangani kendala yang berkaitan dengan prosedur

d. Pengelolaan Akhir Kehidupan

Prosedur pemberian atau penghentian bantuan hidup ditetapkan berdasarkan
klasifikasi setiap pasien di ICU , yaitu:
1) Bantuan total dilakukan pada pasien sakit atau cedera kritis yang diharapkan
tetap dapat hidup tanpa kegagalan otak berat yang menetap. Walaupun
sistem organ vital juga terpengaruh, tetapi kerusakannya masih reversibel.
Semua usaha yang memungkinkan harus dilakukan untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas.
2) Semua bantuan kecuali RJP (DNR = Do Not Resuscitation), dilakukan
pada pasien-pasien dengan fungsi otak yang tetap ada atau dengan harapan
pemulihan otak, tetapi mengalami kegagalan jantung, paru atau organ yang
lain, atau dalam tingkat akhir penyakit yang tidak dapat disembuhkan.

31
 3) Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang jika
diterapi hanya memperlambat waktu kematian dan bukan memperpanjang
kehidupan. Untuk pasien ini dapat dilakukan penghentian atau penundaan
bantuan hidup. Pasien yang masih sadar tapi tanpa harapan, hanya
dilakukan tindakan terapeutik/paliatif agar pasien merasa nyaman dan
bebas nyeri.
4) Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi
batang otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO)
yang ada terpenuhi, pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO
serta semua terapi dihentikan.
5) Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter
spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi, dokter
spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis
rumah sakit.

32
C. DOKUMENTASI

1. Dokumentasi terkait pelayanan anestesi

Pada status anestesi RS terdapat 9 bagian utama yang harus dilengkapi mulai
dari Pra-, Intra, sampai dengan Pasca anestesi, yaitu:
a. Data Dasar
Data dasar meliputi:
1) Identitas pasien, berupa nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, dan
nomer register pasien. Pengisian dilakukan sesuai dengan data
yang ada di rekam medis pasien. (gambar 1)
2) Nama harus diisi dengan tepat sesuai KTP/kartu identitas yang
berlaku, jangan sampai ada salah tulis, atau huruf yang berbeda,
contoh: Soeparno dengan Suparno, Deni dengan Denny
3) Bila ada stiker label pasien, maka kolom identitas dapat ditempel
stiker label pasien.
4) Informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan, berupa diagnosis pra-
anestesi, jenis tindakan operatif, waktu dan tempat akan dilakukan
tindakan, beserta). Pengisian diagnosis, jenis tindakan, serta waktu dan
tempat tindakan sesuai dengan jadwal yang telah direncanakan
sebelumnya. Dan hal tersebut dilakukan konfirmasi ulang saat dilakukan
time out, atau tilik keselamatan
pasien. (gambar 1)
5) Nama-nama pihak yang terlibat dalam tindakan (baik anestesi maupun
bedah) Pengisian nama pihak sesuai dan dikonfirmasi ulang saat dilakukan
time out di kamar operasi.

b. Evaluasi Pra-Anestesi
Ditujukan untuk mencari masalah yang ada pada pasien, serta menyusun
rencana anestesi yang sesuai dengan keadaan pasien.
Evaluasi meliputi:
1) Anamnesa dasar, meliputi riwayat anestesi dan komplikasinya, riwayat
alergi, dan obat obatan yang sedang dikonsumsi. Pengisian sesuai dengan
hasil anamnesa yang dilakukan pemeriksa terhadap pasien dan atau
keluarga pasien pada saar kunjungan pra anestesi.
(Gambar 2)
2) Vital Sign, meliputi berat badan, tinggi badan, tekanan darah, nadi,
frekuensi pernapasan, suhu tubuh, saturasi perifer, dan skor nyeri.
Pengisian sesuai dengan hasil pemeriksaan saat kunjungan pra anestesi.
(gambar 2)

33
 Gambar 2. Kolom Anamnesa dan Vital Sign
3) Evaluasi akan tingkat

j alan nafas, ditujukan untuk memperkir

kesulitan dalam mempertahankan jalan napas, melakukan intubasi,
maupun melakukan ventilasi. Pengisian sesuai dengan hasil pemeriksaan
saat kunjungan pra-anestesi. (Gambar 3)

4) Fungsi Sistem Organ,

Gambar ditujukan
3. Kolom Evaluasi untuk mencari
Jalan Nafas penyulit anestesi.
Pengisian sesuai dengan pemeriksaan, anamnesa, pemeriksaan fisik,
maupun pemeriksaan penunjang, pada saat kunjungan praanestesi. Jika
dalam satu sistem organ tidak ditemukan kelainan dapat memberikan tanda
“check” pada kolom DBN. Kelainan lain yang tidak terdapat dalam daftar
dapat dituliskan pada kotak kosong pada kolom catatan. (Gambar 4)

RPD -, GDA 105,

Gambar 4. Kolom Sistem Organ Tidak Didapatkan Kelainan

5) Bila ditemuka n kelainan maka kelainan dilingkari

Sdh 10th, GDA 180,

glibenclamide 1-0-0

6) Pe Gambar 5. Kolom Sistem Organ Bila Didapatkan Kelainan

sesuai
meriksaan Laboratorium dan Penunjang, pengisian
dengan hasil pemeriksaan laboratorium/penunjang pasien. Dicantumkan
juga tanggal dilakukannnya pemeriksaan laboratorium/penunjang yang
tercatat.(Gambar 6)

Gambar 6. Kolom Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

34
35
 7) Simpulan evaluasi pra-anestesi, meliputi PS ASA, Cardiac Risk Index,
Penyulit, dan Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien. Diisi setelah
mengevaluasi kondisi pasien secara keseluruhan.
(Gambar 7)
8) Pemeriksa mengisikan identitasnya dengan nama dengan jelas serta
singkatan, membubuhkan waktu, tanggal dan tanda tangan

Gambar 7. Simpulan Kondisi Pasien

Setelah melengkapi kesemuanya, cantumkan nama pe m eriksa dan
waktu kunjungan pra-anestesidan bubuhkan tanda tangan pemeriksa pada
kotak yang telah disediakan.

c. Rencana Pra Anestesi

Rencana Pra Anestesi, tempat untuk merencanakan rencana anestesi
dan obat-obat yg rencana digunakan
1) Rencana Anestesi, diisi sesuai dengan rencana anestesi yang telah disusun
setelah mengevaluasi kondisi pasien, dan disetujui oleh pasien (dibuktikan
dengan lembaran Informed Consent) dan juga diketahui olehSupervisor
yang bertugas. Berikan tanda “check” pada teknik yang dipilih, dan
lingkari agen yang dipilih. Jika dipilih agen/teknik yang tidak tersedia,
dapat dituliskan pada kolom
catatan. (Gambar 8)
2) Perencana untuk tindakan anestesi meletakkan nama yang jelas serta
singkatannya, tanggal dan waktu perencanaan

Gambar 8. Rencana Anestesi (Pra Anestesi)

d. Evaluasi Pra-Induksi
Evaluasi Pra-Induksi, merupakan re-evaluasi pra-anestesi sesaat sebelum
melakukan induksi. Meliputi tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas,
saturasi oksigen perifer dan suhu tubuh), kecukupan puasa, masalah saat
induksi, perubahan rencana anestesi, dan pemberian premedikasi yang telah
direncanakan. (Gambar 9)
1) Tanda vital diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapatkan, bila
mana didapatkan kelainan maka dicantumkan dalam status, dan bila
mana kondisi tersebut tidak memungkinkan

36
 untuk intuk induksi, maka disebutkan/ditulis pada “Sebutkan jika
ada.....................”
2) Kecukupan puasa diisi sesuai hasil interogasi terhadap
pasien/keluarga pasien.
3) Jika terdapat masalah pada saat induksi (berdasarkan hasil pemeriksaan),
beri tanda “check”, dan tuliskan pada baris yang
telah tersedia.
4) Jika terdapat perubahan teknik anestesi yang akan digunakan dan tidak
sesuai rencana, tuliskan pada baris yang tersedia “Perubahan rencana
Anestesi……….” dan lakukan informed
consent kembali kepada pasien dan keluarganya.
5) Pemberian premedikasi diisi oleh pihak yang memberikan premedikasi
dengan menuliskan nama agen yang diberikan, waktu, serta membubuhkan
tanda tangan dan nama terang.

Gambar 9. Evaluasi Pra Induksi

e. Daftar Tilik Keselamatan Pasien

Daftar Tilik Keselamatan Pasien, diisi dengan memberikan tanda “check” pada
kotak yang telah disediakan, jika point tersebut ada/sudah dikerjakan

Gambar 10. Daftar Tilik Keselamatan Pasien

f. Induksi
Kolom Induksi, meliputi teknik induksi, teknik intubasi, evaluasi jalan
napas, posisi pasien, dan ketersediaan IV line, NGT, tampon, CVC, maupun
arterial line. (Gambar 11)
1) Teknik induksi diisi sesuai dengan teknik yang digunakan. Titrasi
obat induksi, tahapan induksinya,
2) Evaluasi jalan napas, meliputi penilaian derajat dari laringoskopi, dan ETT
maupun LMA yang digunakan.Diisi sesuai dengan hasil pengamatan
pemeriksa, jika melakukan intubasi ataupun

pemasangan LMA.
3) Pengisian posisi pasien, IV line, NGT, tampon, CVC, maupun arterial line sesuai dengan yang
terpasang pada pasien.

37
 Gambar 11. Kolom InduksiMonitoring Intra-Anestesi

g. Monitoring Intra Anestesi

Monitoring Intra Anestesi, meliputi tabel monitoring intra anestesi,
balans cairan, anestesi regional, dan catatan.
1) Tabel monitoring diisikan sesuai dengan keadaan pasien (tanda sesuai
“keterangan” yang telah tersedia pada lembaran status anestesi) (Tekanan
darah, nadi, dan frekuensi napas (jika pasien
bernapas spontan)) setiap 5 menitnya. (Gambar 14)
2) Pemberian obat juga diberikan tanda berupa angka sesuai dengan tempat
nama obat tersebut dituliskan pada tabel sesuai dengan
waktu pada saat diberikan. (Gambar 14)
3) Rangkuman balans cairan intra anestesi dituliskan pada kotak dan
baris yang telah disediakan. (Gambar 16)
4) Jika menggunakan anestesi regional, berikan keterangan
mengenai teknik, agen yang digunakan, tipe , volume, dan
keterangan lain pada kotak yang telah disediakan(Gambar 15)
5) Masalah atau keterangan lain yang terjadi intra-anestesi dapat
dicantumkan pada kotak catatan. (gambar 17)
6) Setelah proses anestesi selesai bubuhkan tanda tangan dan waktu
pada kolom yang tersedia.
7) Tanggal, waktu masuk kamar operasi, saat induksi, saat insisi,
dicatat pada kolom yang disediakan.
8) Tanggal, waktu Keluar kamar operasi, saat selesai operasi, saat selesai
anestesi dicatat pada kolom yang disediakan.

Gambar 12. Keterangan Pengisian

Gambar 13 Kolom Tanggal, Jam,

38
 Gambar 14. Kolom Intra Anestesi

9) Pada operasi yang berhubungan dengan Persalinan, maka bayi yang lahir
dicatat jam berapa, Apgar Score yang dinilai, Berat badan dan Tinggi
Badan setelah ditimbang dan diukur. (Gambar 15)

Gambar 15. Kolom Bayi lahir

Gambar 16. Kolom Balans cairan

Gambar 17. Kolom Anestesi Regional

Gambar 18. Kolom Catatan dan tanda tangan

h. Monitoring Pasca Anestesi

Monitoring Pasca Anestesi, meliputi tabel monitoring pasca anestesi, skor
aldrette pasca anestesi, pesanan/tindakan di ruang pulih sadar,
skor nyeri, skor bromage pasca anestesi.
1) Tabel monitoring pasca anestesi diisikan sesuai dengan kondisi pasien
selama di ruang pulih sadar. Cantumkan data dasar pasien dan pemeriksa
pada tabel terlebih dahulu pada saat menerima pasien. Kemudian, tabel
diisi dengan memberikan tanda pada tabel

39
 (tanda yang digunakan sama dengan tanda pada tabel monitoring
intra anestesi) sesuai dengan kondisi pasien.
2) Keterangan lain selama pulih sadar dapat dituliskan pada baris keterangan
Skor nyeri, bromage dan aldrette diisikan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dengan tidak lupa mencantumkan waktu evaluasi.
Pesanan/tindakan di ruang pulih sadar diisi langsung setiap setelah
memberikan pesanan/melakukan tindakan dengan mencantumkan waktu,
pesanan/tindakan, dan tanda tangan pada kolom yang sesuai.

Gambar 19. Status monitoring BB dadan

3) Ketika pasien akan dipindahkan dari ruang pulih sadar, cantumkan tempat
yang dituju, waktu, nama supervisor yang mengetahui, dan bubuhkan
tanda tangan supervisor yang menyetujui pemindahan pasien dari ruang
pulih sadar. (gambar 20)

Gambar 20. Kolom pasien pindah

i. Pesanan Pasca Anestesi

Pesanan Pasca Anestesi, diisi sebelum pasien dipindahkan dari ruang pulih
sadar. Setelahnya, ditandatangani juga oleh ahli anestesi yang bertugas pada
saat itu. (Gambar 21)

Gambar 21. Pesanan Pasca Anestesi dan Kolom Tanda Tangan

40
 2. Informed Consent
Pemberian inform consent didokumentasikan pada dokumen rekam medis
persetujuan tindakan pembiusan.

41
42
 REFERENSI

1. Standards and Practice Parameters. Standards for basic anesthetic monitoring. Disetujui
oleh ASA House of Delegates; 2010.
2. Surgical Anesthesia. Guidelines for patient care in anesthesiology. Disetujui oleh ASA
House of Delegates; 2011.
3. Standars and Practice Parameters. Basic standards for anesthesia care. Disetujui oleh
ASA House of Delegates; 2010.
4. Standars and Practice Parameters. Standards for postanesthesia care. Disetujui oleh ASA
House of Delegates; 2009.
5. Hewer CL. The stages and signs of general anesthesia. BMJ. 2009; 2 : 274-6.

43