KOP OPD / UPTD / SMP

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN MESIN PRESENSI ELEKTRONIK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (diisi nama kepala OPD / UPTD / SMP )
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mesin presensi elektronik di ………..(diisi nama

OPD / UPTD / SMP) mengalami kerusakan berupa……….(harus diisi penjelasan bagaimana
rusaknya) sehingga menyebabkan PNS sebagaimana daftar terlampir tidak dapat melakukan
presensi elektonik pada ………….( tgl-bln-thn) s/d ………….(tgl-bln-thn)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tulungagung,……………….

Kepala OPD/UPTD/SMP

Nama
Pangkat
NIP
 KOP OPD / UPTD / SMP

DAFTAR LAMPIRAN NAMA – NAMA PNS YANG TIDAK DAPAT MELAKUKAN

PRESENSI ELEKTONIK KARENA KERUSAKAN MESIN DARI……(isi dengan nama
OPD/UPTD/SMP)

NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN

Tulungagung,
……………….

Kepala OPD/UPTD/SMP

Nama
Pangkat
NIP