SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Xanaka Deskav

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : JL.Jatinegara Kaum No41 03/003

Saya yang tersebut di atas menyatakan setuju dan bersedia untuk terlibat dan berpartisipasi
aktif sebagai peserta konseling individu dari awal sampai akhir proses konseling. Konseling
individu tersebut akan dilaksanakan oleh Muhammad Maulana Wildan selaku mahasiswa
bimbingan dan konseling UNJ. Kegiatan tersebut adalah bagian dari rangkaian mata kuliah
praktek keterampilan mengajar dan BK setting sekolah. Selain itu, konseling ini memiliki
manfaat agar saya memahami diri sendiri dan masalah yang dialami.

Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari, memahami, dan menerima bahwa saya bersedia
terlibat penuh dan aktif selama proses konseling berlangsung serta menyetujui adanya
perekaman proses konseling berupa tulisan, rekaman percakapan dan dokumentasi lainnya
selama proses konseling berlangsung dengan jaminan informasi pribadi saya dirahasiakan.
Bila Saya mengetahui konselor tidak menjaga kerahasiaan atau melakukan hal-hal yang tidak
berkenan bagi saya, maka Saya berhak untuk mengakhiri konseling.

Jakarta, ... September 2021

Mahasiswa Praktikan Konseli

( Muhammad Maulana Wildan ) ( .......................................... )