PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya pantura Kiajaran Wetan Kec. Lohbener - Indramayu 45252

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUMAEDI, S.E.

Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 30 Mei 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Ekonomi Manajemen
Alamat : Desa Lelela, Blok Ilir Rt. 009, Rw. 003, Kecamatan Lelea,
Kabupaten Indramayu, Kode Pos 45261

Bahwa saya selama magang di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan saya :

1. Tidak akan menuntut gaji/honor atau lainnya pada UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan (Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu);
2. Tidak Menuntut Untuk peningkatan Status baik PNS, Honor atau Sukwan;
3. Akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai tugas yang saya emban dan menjaga nama
baik UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu;
4. Taat pada ketentuan baik dari UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu;
5. Bersedia mentaati ketentuan magang dari tanggal 02 Januari sd 31 Desember 2018, dan;
6. Siap mengundurkan diri bila tidak memperpanjang atau perpanjangan tidak dikabulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun dan bila dikemudian hari ternyata saya tidak mengindahkan/mentaati surat pernyataan ini,
saya rela dan ikhlas untuk mendapat sanksi dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan bersedia
mengundurkan diri.

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Kiajaran Wetan, Indramayu, 02 Januari 2019
Hormat Saya,

H. KASNAWI, SKM
NIP. 19660105 199403 1 005 KUMAEDI, S.E.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya pantura Kiajaran Wetan Kec. Lohbener - Indramayu 45252

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUMAEDI, S.E.

Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 30 Mei 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Ekonomi Manajemen
Alamat : Desa Lelela, Blok Ilir Rt. 009, Rw. 003, Kecamatan Lelea,
Kabupaten Indramayu, Kode Pos 45261

Bahwa saya selama magang di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan saya :

1. Tidak akan menuntut gaji/honor atau lainnya pada UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan (Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu);
2. Tidak Menuntut Untuk peningkatan Status baik PNS, Honor atau Sukwan;
3. Akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai tugas yang saya emban dan menjaga nama
baik UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu;
4. Taat pada ketentuan baik dari UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu;
5. Bersedia mentaati ketentuan magang dari tanggal 01 April sd 31 Desember 2018, dan;
6. Siap mengundurkan diri bila tidak memperpanjang atau perpanjangan tidak dikabulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun dan bila dikemudian hari ternyata saya tidak mengindahkan/mentaati surat pernyataan ini,
saya rela dan ikhlas untuk mendapat sanksi dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan bersedia
mengundurkan diri.

Mengetahui; Indramayu, 02 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kiajaran Wetan, Hormat Saya,

H. KASNAWI, SKM KUMAEDI, S.E.

NIP. 19660105 199403 1 005