PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya pantura Kiajaran Wetan Kec. Lohbener - Indramayu 45252

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANI ROENI

Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 05 Desember 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Desa Rajasinga blok Terisi RT 03 RW 05 Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu

Bahwa saya selama magang di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan saya :

1. Tidak akan menuntut gaji/honor atau lainnya pada UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
(Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu)
2. Tidak Menuntut Untuk peningkatan Status baik PNS, Honor atau Sukwan.
3. Akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai tugas yang saya emban dan menjaga
nama baik UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu.
4. Taat pada ketentuan baik dari UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu.
5. Bersedia mentaati ketentuan magang dari tanggal 02 Januari sd 31 Desember 2018
6. Siap mengundurkan diri bila tidak memperpanjang atau perpanjangan tidak dikabulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun dan bila dikemudian hari ternyata saya tidak mengindahkan/mentaati surat pernyataan
ini, saya rela dan ikhlas untuk mendapat sanksi dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan
bersedia mengundurkan diri.

Mengetahui Indramayu, 02 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kiajaran Wetan, Hormat Saya,

H. KASNAWI, SKM NANI ROENI

NIP. 19660105 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya Pantura Kiajaran Wetan Kec. Lohbener - Indramayu 45252

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANI ROENI

Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 05 Desember 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Desa Rajasinga blok Terisi RT 03 RW 05 Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu

Bahwa saya selama magang di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan saya :

1. Tidak akan menuntut gaji/honor atau lainnya pada UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
(Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu)
2. Tidak Menuntut Untuk peningkatan Status baik PNS, Honor atau Sukwan.
3. Akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai tugas yang saya emban dan menjaga
nama baik UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu.
4. Taat pada ketentuan baik dari UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu.
5. Bersedia mentaati ketentuan magang dari tanggal 02 Januari sd 31 Desember 2019
6. Siap mengundurkan diri bila tidak memperpanjang atau perpanjangan tidak dikabulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun dan bila dikemudian hari ternyata saya tidak mengindahkan/mentaati surat pernyataan
ini, saya rela dan ikhlas untuk mendapat sanksi dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan
bersedia mengundurkan diri.

Mengetahui Indramayu, 02 Januari 2019

Kepala Puskesmas Kiajaran Wetan, Hormat Saya,

H. KASNAWI, SKM NANI ROENI

NIP. 19660105 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya Pantura Kiajaran Wetan Kec. Lohbener - Indramayu 45252

JSURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurlaelatin Atifah

Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 09 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Desa Krimun RT 07 RW 01 Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu

Bahwa saya selama magang di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan saya :

1. Tidak akan menuntut gaji/honor atau lainnya pada UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
(Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu)
2. Tidak Menuntut Untuk peningkatan Status baik PNS, Honor atau Sukwan.
3. Akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai tugas yang saya emban dan menjaga
nama baik UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu.
4. Taat pada ketentuan baik dari UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu.
5. Bersedia mentaati ketentuan magang dari tanggal 2 Januari sd 31 Desember 2018
6. Siap mengundurkan diri bila tidak memperpanjang atau perpanjangan tidak dikabulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun dan bila dikemudian hari ternyata saya tidak mengindahkan/mentaati surat pernyataan
ini, saya rela dan ikhlas untuk mendapat sanksi dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan
bersedia mengundurkan diri.

Mengetahui Indramayu, 2 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kiajaran Wetan, Hormat Saya,

H. KASNAWI, SKM
NIP. 19660105 199403 1 005 Nurlaelatin Atifah
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya Pantura Kiajaran Wetan Kec. Lohbener - Indramayu 45252

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurlaelatin Atifah

Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 18 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Desa Krimun RT 03 RW 01 Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu

Bahwa saya selama magang di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan saya :

1. Tidak akan menuntut gaji/honor atau lainnya pada UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
(Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu)
2. Tidak Menuntut Untuk peningkatan Status baik PNS, Honor atau Sukwan.
3. Akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai tugas yang saya emban dan menjaga
nama baik UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu.
4. Taat pada ketentuan baik dari UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu.
5. Bersedia mentaati ketentuan magang dari tanggal 2 Januari sd 31 Desember 2019
6. Siap mengundurkan diri bila tidak memperpanjang atau perpanjangan tidak dikabulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun dan bila dikemudian hari ternyata saya tidak mengindahkan/mentaati surat pernyataan
ini, saya rela dan ikhlas untuk mendapat sanksi dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan
bersedia mengundurkan diri.

Mengetahui Indramayu, 2 Januari 2019

Kepala Puskesmas Kiajaran Wetan, Hormat Saya,

H. KASNAWI, SKM
NIP. 19660105 199403 1 005 Nurlaelatin Atifah
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 09 Januari 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Desa Rajasinga RT 07 RW 01 Kecamatan Terisi
Kabupaten Indramayu

Bahwa saya selama magang di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan saya :

1. Tidak akan menuntut gaji/honor atau lainnya pada UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
(Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu)
2. Tidak Menuntut Untuk peningkatan Status baik PNS, Honor atau Sukwan.
3. Akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai tugas yang saya emban dan menjaga
nama baik UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu.
4. Taat pada ketentuan baik dari UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan maupun Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu.
5. Bersedia mentaati ketentuan magang dari tanggal 2 Oktober 2017 sd 2 Januari 2018
6. Siap mengundurkan diri bila tidak memperpanjang atau perpanjangan tidak dikabulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun dan bila dikemudian hari ternyata saya tidak mengindahkan/mentaati surat pernyataan
ini, saya rela dan ikhlas untuk mendapat sanksi dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan
bersedia mengundurkan diri.

Mengetahui Indramayu, 2 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Kiajaran Wetan, Hormat Saya,

dr. Udin Rusad Nurdin, MH. Kes Dedi Irawan

NIP. 19651005 200701 1 021