KUISIONER

Assalamualaikum warohmatullahi wabarokatuh. Bapak/Ibu yang terhormat semoga

selalu berada pada lindungan, berkah dan rahmat Allah SWT.
Untuk kelengkapan data tes/pemeriksaan kebugaran yang dilakukan pada hari ini :
kami memohon bantuan bapak/ibu untuk mengisi kuisioner ini.
Kuisioner ini bersifat rahasia, kecuali bila bapak/ibu mengizinkan untuk diinformasikan
kepada pihak lain.
Pertanyaan dibawah ini mohon dijawab dengan jujur dan apa adanya.
1. Nama :…………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
3. Tempat/tgl Lahir :…………………………………………………………………….
4. Alamat :…………………………………………………………………….
5. No Hp/Telepon :…………………………………………………………………….
6. Berat badan :…………………………………………………………………….
7. Tinggi Badan :…………………………………………………………………….
8. Tekanan darah :…………………………………………………………………….
9. Nadi istirahat :…………………………………………………………………….

10. Apakah anda merokok?

a. Ya b. Tidak
11. Kalau ya, berapa batang sehari?
a. 0-10 batang/ hari b. 11- 20 batang/hari c. >20 batang/hari
12. Sejak usia berapa anda merokok?
a. <15 tahun b. <20 tahun c. <25 tahun d. <30 tahun

13. Apakah anda pernah mempunyai riwayat penyakit (contreng pada jawaban
anda)
Ya Tidak
a. Darah tinggi …………………. …………………….
b. Diabetes/gula darah …………………. …………………….
c. Kolesterol tinggi …………………. …………………….
d. Rematik …………………. …………………….
e. Maag/Ulu hati …………………. …………………….
14. Apakah anda berolah raga? Ya Tidak
15. Olah raga apa yang anda biasa anda lakukan?
Jenis Olah Raga Frekwensi/ minggu
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………….......

Terimakasih atas partisipasi bapak/ibu, semoga berkah