Palembang, 2021
Yang memberi pernyataan,
(…………………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………..
Universitas/Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………..
Palembang, 2021
Yang memberi pernyataan,
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan dimulainya Kembali pembelajaran profesi bagi perserta didik pendidik profesi
Politehnik Kesehatan Surakarta dengan menjalankan Protokol Kesehatan, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Alamat Rumah :
No. Hp/Telp. :
Nama Orangtua :
Alamat Orangtua :
No. Hp/Telp. Orangtua :
Semester / T.A :
Palembang, …………………………………
2020
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyatakan,
………………………………………. …………………………………………………………..
Nama : Nama :
(Orangtua/Wali) (mahasiswa)