FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT

Oleh : Imam Subekti, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom/Poltekkes Kemenkes Malang

1. BIODATA
Unit/ UPT : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Nama Wisma : Rumah Lansia
Nama Klien : Tn. R No Reg. : 0067xx
Umur : 72 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat asal : Kab. Malang
Tanggal waktu datang : 11 September 2021 Lama tinggal di Panti : -
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Sdr. A (Anak)
Alamat : Kab. Malang Telp.: 08135915xxxx

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN :
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Prediabetes Melitus
Riwayat penyakit sekarang : Klien merasa lemas kadang-kadang, nyeri lutut kanan dan jari
kanan, kadar gula darah puasa 115 mg/dl dan setelah makan 150 mg/dl
Riwayat penyakit yang lalu : Klien mengatakan menderita diabetes sejak tahun 2002
Merokok : √ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari ___> 2 pak/hari.
Minum Kopi : _____1 gls/hr ____2 gls/hr > 2 gls/hr
Suka makan asin : ____ Ya √ Tidak. Suka makan manis : √ Ya _____ Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering √ Kadang _____tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering ______Kadang √ Tidak pernah
Alkohol : √ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : √ Tidak __ Ya Macam : ____
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak _____ Ya Macam : _________
____________________________ Reaksi :___________________________________
Harapan tinggal di panti : Klien mampu mengenali faktor penyebab timbulnya diabetes dan
mampu mencegah dengan makanan pantangan

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda

gejala, cara perawatan) : Klien menganggap penyakit ini timbul karena faktor keturunan,
klien belum memahami secara detail penyebab dari timbulnya diabetes, saat merasa letih dan
lemah klien mengatasinya dengan cara tidur dan istirahat.

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan)

: Sejak terdiagnosis memiliki Diabetes Melitus, klien mengurangi makanan yang
mengandung tinggi gula, klien mengatasi rasa pusing dengan tidur dan beristirahat

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Klien bisa secara mandiri melakukan aktivitas

3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
N Kriteria Dengan Mandi Skor
o Bantuan ri Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 14
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 9
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 8
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
1 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
0
Jumlah : 86
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU : √ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot
____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan_____

4. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi dan mengonsumsi suplemen
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : √ Tidak ___ Ya Macam : ___________
Program diit saat ini : √ Tidak _____ Ya, macam : ________
Jumlah porsi setiap kali makan : 1 porsi Frekwensi dalam1 hari : 2x sehari
Nafsu makan : √Normal __ Bertambah __ Berkurang ___ Penurunan sensasi rasa
 ____Mual __Muntah __Stomatitis
Berat badan saat ini : 65 Kg Tinggi Badan : 165 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan
terakhir:
__ tidak naik/turun____Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: __Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat
___cairan
Gigi palsu: ___Tidak √ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak √ Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian
besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri √ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air mineral
Riwayat masalah penyembuhan kulit √ Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada
ruam ___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : ___ Baik/tdk ada resiko √ Resiko moderate
__ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari 6-7 kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir : 15 September 2021
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare
___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : Normal
Colostomy : √ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 4-5 kali/hari Jumlah 150cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: Normal
Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 7-8 jam/malam hari 2-3 jam /tidur siang
Nyenyak tidur ___Ya √ tidak
Masalah tidur ___Tidak ada √ Ya √ terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia
___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan ______
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat)
Keadaan mental: √stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau
mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Pengkajian emosional : √ ada masalah emosional ____tidak ada masalah (Lihat
Lampiran Form 2)
Berbicara: √ Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal,
Bahasa yang dikuasai: √ Indonesia Lain-lain : Jawa
Kemampuan memahami : √Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: √ Fungsi intelekrual utuh
______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual sedang
______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan
kognitif_____gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat
(Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: √ Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : √ Tidak ____Ya ______________________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage :
√ Tidak ada depresi __v___Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran:__DBN √ Terganggu (√ Ka √ Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
√ Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN √ Kacamata ___Lensa kontak √ Mata kabur √ Kanan √ Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri
Vertigo: ___Ya √ Tidak
Nyeri:______ Tidak √ Ya √ Akut __Kronis Lokasi Nyeri : Lutut dan jari kanan
Nyeri berkurang dengan cara : √ Istirahat tidur _____ Tdk Dapat

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : Diabetes Melitus
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √ Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : √ Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : _____ Tidak √ Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √ Tidak _______ Ya
Adakah masalah keuangan : √ Tidak _____ Ya
9. POLA KOPING/ TOLERANSI STRES
Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual :
___Konstruktif /efektif √ Tdk efektif ___Tidak mampu
10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT)__________
Masalah Menstruasi/Hormonal : ___Tidak ___Ya _______________
Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak
Gangguan seksual __________________________ Penyebab__________
11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Orang tua tunggal (ayah sekaligus kakek)
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √ Tidak ada masalah ___Ada masalah,
sebutkan :_______________
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) √ Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : √ Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : √ Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √ Tidak ____ Ya _________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia :
√ Fungsi baik ____ Disfungsi berat __ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7)
12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam
Pantangan agama : √ Tidak ___Ya(sebutkan)__________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya √ Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : klien meyakini bahwa penyakitnya
merupakan rejeki dari Allah dan merupakan teguran agar tidak terlalu mengejar dunia tapi
akhirat
Distres Spiritual : √ Tidak _____ Ya, sebutkan_____________
13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN
A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : √ Baik ___ Lemah/ berbaring di TT
Kesadaran : √ CM ___Somnolen ____Apatis ____Coma
Suhu : 36,8 C Nadi : 80x/menit Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : √ Normal ____Lemah ____Tidak teratur RR : 21x/menit
B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas : √ DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk : √ Tidak ___Ya Sputum : √ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas √ DBN Suara abnormal _______________________
Lobus Ki. Atas √ DBN Suara abnormal _______________________
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnomal _________________________
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnormal_________________________
Bunyi jantung : √ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : √ Tidak ___Ya
Edema tungkai : √ Tidak ____Ya Sebutkan____________________
Nadi kaki kanan (pedalis): √ kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): √ kuat ___lemah ____tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: √ DBN __Pucat __Sianosis __Kuning/ikterik __Lain-lain
Suhu kulit: √ DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
Edema: √ tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________
Lesi: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) __________________
Memar: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________
Kemerahan: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________
Gatal-gatal: √ Tidak ___Ya (jelaskan/ lokasi ________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : √ Tidak ____Ya _______________________
Mulut:
Gusi: √ DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: √ DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: √ Ada ___Tidak ada Ascites ____tidak ___Ya
Nyeri tekan : √ Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : √ Tidak ____Ya
Teraba massa/tumor : √ Tidak ___Ya Regio ______________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: √ Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: √ Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: √ Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan: 1) skore 24 , kesimpulan √ baik ____Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore 24, kesimpulan : __baik √ cukup ____ kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: √ Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: ___Sama Kuat √ Lemah paralysis ( √ Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : √ Tidak ____Ya Sebutkan ___________________
Anastesia : √ Tidak _____Ya Sebutkan _________________________
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis HbA1c GDP/GD HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
2 Jam PP LDL/VLDL Acid Albumi kreatinin
n
Hasil 6.9% 115mg/dL 46 mg/dL - 29 - 22.78 0.91
/ 150 139 mg/dL mg/dL ug/mg mg/dL
mg/dL
Tgl 1/9/2021
2. Foto Rontgen : Tidak ada
3. ECG : Tidak ada
4. USG : Tidak ada
5. Lain-lain : Tidak ada
F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

Metformin 500 mg 2 x 1 sehari
Lisinopril dehydrate 10 mg 1 x 1 sehari
Glucosamine 500 mg 1 x 1 sehari
Simvastatin 20 mg 1 x 1 sehari

NAMA PERAWAT: Perawat K.9 TANDA TANGAN : Perawat

JABATAN : Perawat Pelaksana TANGGAL : 15 September 2021
Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Scor
e
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score 5

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk
Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur : Kadang-kadang
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : Tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : Ya

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : Ya
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri : Ya

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan : Klien tidur sekitar 7-8 jam di malam hari, 2-3 jam di siang hari, klien
mengatakan sering terbangun di malam hari
(Depkes RI, 2004)
Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Bena Sala Nom Pertanyaan

r h or
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun
JUMLAH Benar 10
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : klien tidak mengalami masalah intelektual, klien masih mengingat kejadian
yang pernah terjadi atau sedang terjadi
Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021 Hari : Rabu
Musim : Hujan Bulan : September
Tanggal : 15
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia Panti : Rumah Lansia
Propinsi: Jawa Timur Wisma : Rumah Lansia
Kabupaten/kota : Kab. Malang
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Jam dinding
2). Piring
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
 bertumpuk

Total nilai 30 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : klien mampu mengikuti perintah perawat dan klien disimpulkan tidak
mengalami gangguan kognitif
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterang
No Pertanyaan an
Tidak Perna Jaran Sering
Pernah h (1) g (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung v
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? v
3. Apakah Anda mengalami gangguan v
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang v
tidak nyata atau diluar diri Anda
sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti v
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh v
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut v
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? v
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap v
tertidur /tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? v
11. Apakah Anda mudah marah? v
12. Apakah Anda mengalami kesulitan v
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? v
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam v
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau v
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti v
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? v
18. Apakah Anda merasa terlalu v
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa v
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang? v
21. Apakah Anda merasa lelah? v
22. Apakah Anda merasa otot-otot v
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit v
punggung, sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda v
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang v
menakutkan akan terjadi?
17 1 7 0 25

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara
penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level
kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKOR

O E
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATI 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan ON
saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERS 1

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan HIP
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 2

dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2

meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL 8

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak
pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau 1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian
pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak
tangan 0
a. Mulai terjatuh 1
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 2
c. Kokoh berdiri (stabil)
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan 0
diri ke kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
  Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 0
tinggi > 5 cm 1
 Konstan dan tinggi langkah normal
b. Kaki kiri: 0
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 1
tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki: 0
a. Kaki kanan 1
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
 Melewati kaki kiri 0
b. Kaki kiri 1
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
 Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti- 0
langkah) 1
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 24

28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS
 Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
15 September DS : Ketidakstabilan Kadar
2021 - Klien mengeluh lemas setelah Glukosa Darah
Perawat beraktivitas
- Klien mengeluh lelah kadang
mengantuk
DO :
- Lelah atau lesu
- Kadar glukosa dalam darah
meningkat
- Jumlah urin meningkat
- GDP : 115 mg/dL
- GD 2 Jam PP : 150 mg/dL
15 September DS : Nyeri Akut
2021 - Klien mengatakan nyeri pada lutut
Perawat kanan dan jari tangan kanan
DO :
- P : Nyeri saat aktivitas ibadah
- Q : Seperti ditusuk
- R : lutut kanan dan jari tangan
kanan
- S:3
- T : nyeri hilang timbul
- N : 80x/menit
- Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
- RR : 21x/menit
- T : 36,8 C
15 September DS : Defisit Pengetahuan
2021 - Klien mengatakan sebelumnya
Perawat tidak pernah diberikan pendidikan
kesehatan tentang penyakit
diabetes
 DO :
- Klien kurang begitu paham
tentang kadar gula darah yang
kadang tinggi yang diderita

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.R

Ruang : 0067xx
 Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif 15/9/21 16/9/21 17/9/21

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d

gangguan toleransi glukosa darah d.d Klien
mengeluh lemas setelah beraktivitas, Klien
mengeluh lelah kadang mengantuk, Kadar
T
M S
glukosa dalam darah meningkat

Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis

d.d Klien mengatakan nyeri pada lutut
kanan dan jari tangan kanan, nyeri hilang
T
M S
timbul

Defisit Pengetahuan d.d Klien

mengatakan sebelumnya tidak pernah
diberikan pendidikan kesehatan tentang
penyakit diabetes, Klien kurang begitu T
M S
paham tentang kadar gula darah yang
kadang tinggi yang diderita

Kode Status A = Aktif T = Teratasi D=Disingkirkan *T=Tidak Berubah

Kode Evaluasi S = Stabil M=Membaik *B = Memburuk *K= Kemajuan
*TK= Tidak ada
Kemajuan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :Tn.R
No.Reg : 0067XX

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Tgl/Inisial Interverensi

Keperawatan/Masal Hasil Perawat
ah Kolaboratif
-Ketidak stabilan Setelah di lakukan Perawat a. Manajemen
tindakan keperawatan hiperglikemia (I.03115
Kadar Glukosa Darah
selama 2 x 24 jam maka Observasi
b.d gangguan toleransi tingkat ketidak stabilan 1) Identifikasi
kadar glukosa darah kemungkinan penyebaba
glukosa darah d.d
meningkat dengan kriteria hiperglikemia
Klien mengeluh lemas hasil : 2) Monitor kadar
glukosa darah
setelah beraktivitas,
Hasil/KH : kstabilan 3) Monitor tanda dan
Klien mengeluh lelah kadar glukosa darah gejala hiperglikemia
(L05022) 4) Monitor intake dan
kadang mengantuk,
output cairan
Kadar glukosa dalam 1. Koordinasi meningkat Terapeutik
2. Kesadaran meningkat 1) Berikan asupan cairan
darah meningkat.
3. Mengantuk menurun oral
4. pusing menurun 2) Konsultasi dengan
5. Lelah/lesu menurun medis jika tanda dan
- Nyeri Akut b.d agen
6. Keluhan lapar gejala hiperglikemia
pencedera fisiologis menurun tetap ada atau
7. Gemetar menurun memburuk
d.d Klien mengatakan
8. Berkeringat menurun 3) Fasilitasi ambulasi
nyeri pada lutut kanan 9. Mulut kering menurun jika ada hipotensi
10. Rasa haus menurun ortostatik
dan jari tangan kanan,
11. Prilaku aneh menurun Edukasi
nyeri hilang timbul 12. Kesulitan berbicara 1) Anjurkan kepatuhan
menurun terhadap diet dan
13. Kadar glukosa dalam olahrga
- Defisit Pengetahuan darah membaik 2) Ajarkan pengelolaan
14. Kadar glukosa dalam 3) diabetes
d.d Klien mengatakan
urine membaik Kolaborasi
sebelumnya tidak 15. Palpitasi membaik 1) Pemberian insulin
Prilaku membaik 2) Kolaborasi pemberian
pernah diberikan
16.Jumlah urine membaik cairan b.
pendidikan kesehatan Managemen
hipoglikemia
tentang penyakit
Observasi
diabetes, Klien kurang 1) Identifikasi tanda dan
gejala hipoglikemia
begitu paham tentang
2) Identifikasi penyebab
kadar gula darah yang hipoglikemia
Terapeutik
kadang tinggi yang
1) Berikan karbohidrat
diderita kompleks dan protein
sesuai diet
2) Pertahankan
kepatenan jalan nafas
Edukasi
Anjurkan membawa
karbohidrat sederhana
setiap saat Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
dekstose.

b.Edukasi
Kesehatan(I.12383)
Observasi:

 Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
 Identifikasi faktor-
faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan
motivasi perilaku
perilaku hidup
bersih dan sehat

Terapeutik:

 Sediaakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan
kesempatan
untuk bertanya
Edukasi

 Jelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
 Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan sehat.

c. Manajemen nyeri (I.

08238)
2. Observasi
-lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-Identifikasi respon
nyeri non verbal
-Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
-Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
-Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
-Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
-Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
-Monitor efek samping
penggunaan analgetik
3. Terapeutik
-Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

-Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

-Fasilitasi istirahat dan

tidur

-Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

4. Edukasi
-Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
-Jelaskan strategi
meredakan nyeri
-Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
-Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
-Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu