Anda di halaman 1dari 2

PERGURUAN AL JAM’IYATUL WASHLIYAH

SMK AL WASHLIYAH SUKRA


PROGRAM STUDI KEAHLIAN :
Keperawatan, Teknik Otomotif, Teknik Komputer dan Informatika
KOMPETENSI KEAHLIAN :
Keperawatan Kesehatan, Teknik Sepeda Motor, Teknik Komputer dan jaringan
Jl. Raya Cilodong-Sukrawetan Kec. Sukra - Indramayu 45257 e-mail: smk.alwashliyahsukra@yahoo.com

SURAT PERINGATAN
Nomor : 039/SP.ASKEP/I/2022

Dalam hal ini diperuntukan kepada:


Nama : RISYA RIZKIYAH
Kelas : XI ASKEP

Sehubungan dengan sikap indisipliner serta Pelanggaran Tata Tertib Prakerin yang
dilaksanakan oleh SMK Al Washliyah Sukra di RSUD Indramayu, Yakni berdasarkan
hasil pengamatan Bahwa saudara/i RISYA RIZKIYAH melakukan Pelanggaran sebagai
berikut :
1. Tidak Mengikuti aturan dan Tata tertib Prakerin
2. Kunjungan oleh pihak luar (bukan keluarga) ke Kosan/RS
3. Mengganti Jadwal Shift Dinas yang telah ditentukan

Maka dari pertimbangan tersebut, kami memberikan surat peringatan dengan


ketentuan, Jika Masih terus melakukan Pelanggarat Tata Tertib Prakerin Akan:
1. Skorsing
2. Penarikan /Pengeluaran dari SMK

Demikian Surat Peringatan ini diterbitkan agar menjadi Perhatian saudara/i.

Indramayu, 14 Januari 2022


Ketua Pelaksana,

YUNI FAJRI, S.Kep.


PERGURUAN AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
SMK AL WASHLIYAH SUKRA
PROGRAM STUDI KEAHLIAN :
Keperawatan, Teknik Otomotif, Teknik Komputer dan Informatika
KOMPETENSI KEAHLIAN :
Keperawatan Kesehatan, Teknik Sepeda Motor, Teknik Komputer dan jaringan
Jl. Raya Cilodong-Sukrawetan Kec. Sukra - Indramayu 45257 e-mail: smk.alwashliyahsukra@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Dengan penuh kesadaraan dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
menyatakan bahwa akan mematuhi TATA TERTIB Prakerin yang telah berlaku dengan
sebaik-baiknya. Dan bilamana saya melakukan Pelanggaran selanjutnya saya siap diberi
sanksi yang seberat-beratnya.

Indramayu, ……. Januari 2022


Yang membuat Pernyataan,

(…………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai