Kepada :

Yth. Rektor UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

di
Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................
Usia :……...................Tahun…................ bulan
Agama : ...................................................................................................
Kewarganegaraan : ...................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Nomor Telp./Handphone : ...................................................................................................
Email : ...................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Dosen Tetap
BLU UIN Syarif Hidayatullah dengan formasi peminatan ............................. (diisi sesuai
dengan formasi yang dilamar).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Asli Ijazah dan transkrip nilai sesuai kualifikasi formasi;

2. Asli Bukti program studi sudah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Peguruan
Tinggi (BAN PT) minimal berstatus B (asli surat atau tangkapan layar (screen capture)
dari direktori BAN PT);
3. Asli KTP/Surat Keterangan yang masih berlaku;
4. Pas foto terbaru dengan latar belakang merah;
5. Asli Daftar riwayat hidup yang telah ditandatangani;
6. Asli Sertifikat Dosen dan Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN).(Jika ada)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Ibu saya ucapkan terima kasih.

.............,....................... 2021
Pelamar