FORMULIR PERMOHONAN

Kepada Yth. :
Bapak WaliKota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
MEDAN

DIISI OLEH PEMOHON IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan
sebagaimana dimaksud Peraturan Wali Kota Medan No. 26 Tahun 2021 tentang Pendelegasian
Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

I. JenisIzin Praktik Tenaga Kesehatan*

Izin Dokter/ Dr. Gigi (Umum/ Spesialis) Izin Apoteker Psikolog Klinis
Izin Analis Kesehatan/ ATLM IzinPerawat Izin Elektromedis
Izin Tenaga Teknis Kefarmasian Izin Bidan Izin lainnya :

II. JenisPermohonanIzinPraktik Tenaga Kesehatan

1. Permohonan Baru Praktik yang ke :

2. Permohonan Pembaharuan/ perubahan

III. IdentitasPemohon
1. Nama : …………………………………………………………………
2. Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………
4. Kelurahan : …………………………………………………………………
5. Kecamatan : …………………………………………………………………
6. Nomor Telp. : …………………………………………………………………

IV. IdentitasSaranaPelayananKesehatan
1. NamaSarana : …………………………………………………………………
2. Alamat Sarana : …………………………………………………………………
3. Kelurahan : …………………………………………………………………
4. Kecamatan : ….……………………………………………………………...
5. Kode Pos : …………………………………………………………………
6. Nomor Telp. : …………………………………………………………………
7. Tempat Praktik yang telah ada : 1. ………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini
dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami
miliki danbersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan,

Materai Rp. 10.000

( ................................................)

* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

 PERSYARATAN SIPYANG DILAMPIRKAN
NO LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS
1 Permohonan Baru dan Perubahan:

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Pas foto berwarna 3 x 4 cm

c. Foto copy ijazah sesuai STR

d. Foto copy Surat Tanda Register (STR) yang dilegalisir.

e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi Kota Medan,

sesuai tempat praktik
f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik bagi tenaga
kesehatan yang memiliki praktik pribadi, atau surat
keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
tempat praktiknya yang menyatakan tempat, hari dan jam
praktik (dibubuhi tanda tangan dan stempel)
g. Surat persetujuan dari atasan bagi tenaga kesehatan yang
bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan
kesehatanpemerintah (ASN).
h. Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah dimiliki untuk
permohonan izin praktik kedua dan ketiga
i. Bagi permohonan pembaharuan/ perubahan, harus
melampirkan asli SIP terakhir
2 Persyaratan Khusus :
a. Bagipemohon yang pernahmencabut STR di DPMPTSP KOTA
MEDAN,makautkpermohonanizin praktik
berikutnyaharusmelampirkanfotokopi Surat Keputusan Kepala
DPMPTSP Kota Medan tentang Pencabutan Izin Praktik
Tenaga Kesehatan.
b. Untuk pencantum gelar, harap melampirkan bukti (ijazah,
sertifikat, STR, dll) pendukung
c. Semua berkas pendukung yang dilampirkan harus yang terkini
/ terbaru

Catatan :
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan mencentang persyaratan yang
dilampirkan pada kolom pemohon.

Petugas Loket

( )