CHAIRUNISYA ZULFA SALSABILA (23) XII OTKP 1

Perihal : Permohonan Cuti Besar

Ponorogo, 5 Januari 2024

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Chairunisya Zulfa Salsabila
NIP : 19940805 201906 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III/a
Jabatan : Administrator Data Base Kependudukan
Satuan Organisasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti besar untuk tahun 2024 selama 2 (Dua) bulan, karena
saya telah bekerja secara terus-menerus selama 5 tahun, terhitung mulai tanggal 10 Januari s.d
10 Maret 2024. Selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah di Jalan Cakraningrat,
Krajan, Kauman, Kec. Ponorogo, Kabupaten Ponorogo.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

CHAIRUNISYA ZULFA S.
NIP. 19940805 201906 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : …… hari
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar : …… hari
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti Sakit : …… hari
4. Cuti Bersalin : …… hari
5. Cuti Karena Alasan Penting : …… hari
6. Keterangan lain-lain : …… hari
Drs. HERRY SUTRISNO
NIP. 19660606 198603 1 016
 CHAIRUNISYA ZULFA SALSABILA (23) XII OTKP 1

SURAT IZIN CUTI BESAR

NOMOR : 027/101/405.13/I/2024

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Chairunisya Zulfa Salsabila
NIP : 19940805 201906 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III/a
Jabatan : Administrator Data Base Kependudukan
Satuan Organisasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo

Selama 2 (Dua) bulan terhitung mulai tanggal 10 Januari s.d 10 Maret 2024 dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Selama menjalankan cuti besar, tidak behak atas tunjangan jabatan.
c. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 7 Januari 2024

KEPALA DINAS DUKCAPIL
KAB. PONOROGO

Drs. HERRY SUTRISNO

NIP. 19660606 198603 1 016

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Ponorogo
2. Yang bersangkutan (Chairunisya Zulfa Salsabila)
 CHAIRUNISYA ZULFA SALSABILA (23) XII OTKP 1

Perihal : Permohonan Cuti Sakit

Ponorogo, 25 April 2024

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Chairunisya Zulfa Salsabila
NIP : 19940805 201906 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III/a
Jabatan : Administrator Data Base Kependudukan
Satuan Organisasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal
27 April s.d 30 April 2024, karena saya menderita sakit, sesuai dengan surat keterangan dokter
terlampir. Selama menjalankan cuti sakit alamat saya adalah di Jalan Cakraningrat, Krajan,
Kauman, Kec. Ponorogo, Kabupaten Ponorogo.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

CHAIRUNISYA ZULFA S.
NIP. 19940805 201906 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : …… hari
2. Cuti Besar : …… hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
3. Cuti Sakit : …… hari
4. Cuti Bersalin : …… hari
5. Cuti Karena Alasan Penting : …… hari
6. Keterangan lain-lain : …… hari Drs. HERRY SUTRISNO
NIP. 19660606 198603 1 016
 CHAIRUNISYA ZULFA SALSABILA (23) XII OTKP 1

SURAT IZIN CUTI SAKIT

NOMOR : 027/102/405.13/IV/2024

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Chairunisya Zulfa Salsabila
NIP : 19940805 201906 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III/a
Jabatan : Administrator Data Base Kependudukan
Satuan Organisasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo

Selama 4 (Empat) hari, terhitung mulai tanggal 27 April s.d 30 April 2024 dengan ketentuan
setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 26 April 2024

KEPALA DINAS DUKCAPIL
KAB. PONOROGO

Drs. HERRY SUTRISNO

NIP. 19660606 198603 1 016

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Ponorogo
2. Yang bersangkutan (Chairunisya Zulfa Salsabila)