CHAIRUNISYA ZULFA SALSABILA (23) XII OTKP 1

Ponorogo, 1 Mei 2061

Yth. Bapak Bupati Ponorogo

Up. Kepala Dinas dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama
b. Tempat/Tanggal Lahir
c. NIP/Nomor Seri KARPEG
d. Pangkat/Golongan Ruang
e. Jabatan Terakhir
f. Unit Kerja/Instansi
g. Alamat Rumah Sekarang
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Raya Dadapan, Pringkuku, Pacitan,
: Chairunisya Zulfa Salsabila
: Pacitan, 1 Mei 2004
: 20040501 202212 2 023/0880/KEP.III/PEG/2062
: Pembina Tk.1/IV/b
: Kabid Pemanfaatan Data & Inovasi Pelayanan
: Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Ponorogo
: Jl. Cakraningrat, Krajan, Kauman,
Kec. Ponorogo, Kabupaten Ponorogo
Jawa Timur

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan Hak Pensiun, terhitung mulai 2 Mei 2062 karena telah memenuhi syarat-syarat
Pensiun.

2. Sebagai bahan persyaratan administrasi bersama ini saya lampirkan:

a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
b. Daftar Susunan Keluarga yang sah dan berhak untuk pensiun;
c. Daftar Riwayat Pekerjaan masing-masing diisi sesuai dengan urutan Kepangkatan
Pekerjaan yang telah dijalankan yang bersangkutan mulai dari SK CPNS sampai dengan
SK Pangkat Terakhir
d. Fotocopy sah SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir, Keputusan Berkala Terakhir
dan Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja;
e. Fotocopy sah Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir;
f. Fotocopy sah KARPEG, Konversi NIP baru 18 digit, Taspen, Karis/Karsu, Fotocopy
buku Rekening BRI/Bank Jatim;
g. Fotocopy sah Surat Nikah/Akte Perkawinan dilegalisir oleh (KUA Islam/Disdukcapil
Kristen), Akte Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan dilegalisir oleh
Disdukcapil dan Surat Keterangan aktif kuliah (bagi anak di usia diatas 21 tahun s/d 25
tahun);
h. Fotocopu sah NPWP, KTP, dan Kartu Keluarga;
i. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 12 (dua belas) lembar;
j. Penilaian Prestasi Kerja 1 (satu) tahun terakhir;
k. Surat pernyataan tidak pernah dihukum disiplin tingkat sedang atau berat dalam 1 (satu)
tahun terakhir;
3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas/masa persiapan
pensiun mulai awal 3 Mei 2062 tidak akan menjalankan bebas tugas/masa persiapan
pensiun.
4. Dengan ini pula saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran data dari keterangan-keterangan di atas.
5. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

CHAIRUNISYA ZULFA S.
NIP. 20040501 202212 2 023