FORMULIR PENDAFTARAN

PENDIDIKAN SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI (FER)

Nama :

No Peserta :

Instansi :

Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru

Badan Koordinator Program Pendidikan Sub Spesialis

Fertilitas Endokrinologi Reproduksi

Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia

 KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN
SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

TATA CARA PENDAFTARAN

Bacalah informasi di bawah ini sebelum anda mengisi formulir

1. Formulir pendaftaran harus diisi benar dan lengkap

2. Melampirkan surat permohonan sebagai mahasiswa pendidikan Sub Spesialis FER yang dituju
dan tembusan ke :
- Yth. Ketua Badan Koordinator Program Pendidikan Konsultan Sub Spesialis FER
Kolegium Obstetri & Ginekologi Indonesia
Dr. dr. Wiryawan Permadi, SpOG(K)
Dept/ SMF. OBGIN UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin
Jl. Pasteur No. 38, Bandung - 40161
3. Sertakan 2(dua) lembar salinan/ fotokopi ijasah dokter spesialis Obgin
4. Sertakan 2(dua) lembar salinan/fotokopi transkrip akademik spesialis obgin
5. Melampirkan surat rekomendasi dari pimpinan RS dan 2 konsultan FER
6. Melampirkan curriculum vitae
7. Melampirkan berkas TOEFL minimal 475
8. Melampirkan hasil tes Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
9. Melampirkan foto bewarna ukuran 4 x 6 3 x 4 sebanyak @ 3 lembar
10. Melampirkan foto bewarna ukuran postcard sebanyak 2 lembar
11. Melampirkan bukti pembayaran (transfer) biaya pendaftaran
12. Biaya pendaftaran sebesar Rp. ………………….. diserahkan saat pengembalian formulir
pendaftaran ke Koordinator Pendidikan Sub Spesialis FER
 BADAN KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN
SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN

PENDIDIKAN SUB SPESIALIS FER

TAHUN AKADEMIK 2022/20..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Institusi :

Mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan Sub Spesialis FER tahun 2022/20…

Di Pusat Pendidikan Sub Spesialis FER Universitas Sumatera Utrara

Medan,

(……………………………..)
 PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan saudara atas nama : dr. …………………………, kami setujui. Bila permohonan ini
diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta
dibebaskan dari tugas-tugas akademik, administrative dan rutin.

Medan, ………………..

Prof. Dr. dr. M.Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG(K)

 KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN
SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

Pas Foto
RIWAYAT HIDUP
3 x 4 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama/ Kepercayaan :
5. Status perkawinan :
6. Alamat korespondensi
a. Jalan. Kota, provinsi :
b. Tlp/Fax/Hp/email :
c. Pekerjaan/jabatan :
d. Instansi :
7. Alamat Instansi
a. Jalan, Kota, Provinsi :
b. Tlp/Fax :
c. Email :
 KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN
SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No Jenjang Pendidikan Nama Tahun Masuk Kota

Institusi dan
Tahun Lulus
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 S1 FK
5 Spesialis Obgin

2. Kursus/ pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (5 tahun terakhir)

No Nama Kursus / Lama Tanda Lulus/ Surat Tempat Keterangan

Pelatihan (Bln/ Tahun) ket/ tahun
 KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN
SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium /seminar/pertemuan ilmiah lain yang pernah diikuti lima tahun terakhir dan
lampirkan fotokopi sebagai bukti

No Nama Peran Bln/Thn Instansi Tempat

Penyelenggaraan Penyelenggara

2. Maksimum (5 (lima ) karya ilmiah yang terpenting dalam lima tahun terakhir. Sebutkan judul,
nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. Bila perlu ditambah lampiran
1.
2.
3.
4.
5.
 KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN
SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

PEMBERI REKOMENDASI

Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/ atau atasan Saudara. Sebutkan 2(dua)
orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dihubungi untuk memberikan rekomendasi
bagi diri Saudara .

1. Nama lengkap :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat lengkap :
No. Tlp/HP :
Hubungan dengan anda :

2. Nama lengkap :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat lengkap :
No. Tlp/HP :
Hubungan dengan anda :
 KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN
SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap pelamar : ……………………..

2. Telah mengenal pelamar selama : ……….tahun
3. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar

No Kemampuan & Minat Kurang Cukup Baik Sangat Baik

1. Kemampuannya untuk
belajar di Program
Pendidikan Konsultan
FER
2. Prestasi Akademik
pada studi sebelumnya
3. Prediksi tentang
prestasi akademik
pada studi yang akan
diikutinya
4. Prediksi tentang
penyelesaian studinya
akan tepat waktu

4. Pemberi rekomendasi
a. Nama dengan gelar :
b. Jabatan saat ini :
c. Alamat :

Medan,

Pemberi rekomendasi

(…………………………….)
 KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN
SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap pelamar : ………………………………………

2. Telah mengenal pelamar selama : ……….tahun
3. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar

No Kemampuan & Minat Kurang Cukup Baik Sangat Baik

1. Kemampuannya untuk
belajar di Program
Pendidikan Konsultan
FER
2. Prestasi Akademik
pada studi sebelumnya
3. Prediksi tentang
prestasi akademik
pada studi yang akan
diikutinya
4. Prediksi tentang
penyelesaian studinya
akan tepat waktu

4. Pemberi rekomendasi
d. Nama dengan gelar :
e. Jabatan saat ini :
f. Alamat :

……………….,…………………

Pemberi rekomendasi

…………………………………..
 (nama & tanda tangan)

BADAN KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN

SUB SPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLGI REPRODUKSI
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

PEMBERIAN REKOMENDASI

Dengan ini saya,

Nama : Prof. Dr. dr. M.Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG(K)

Jabatan : Ketua Program Pendidikan Sub Spesialis FER FK-USU/RSHAM

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
Umur/Tempat tgl lahir :
Pendidikan terakhir : S2
Pendidikan Profesi : Spesialis Kandungan (SpOG)

Untuk bisa mengikuti Pendidikan Sub Spesialis Fertilitas Endokrinologi Reproduksi, selama persyaratan
terpenuhi.

Demikian, terimakasih.

Medan,

Prof. Dr. dr. M.Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG(K)

Kepada Yth.
Ketua Badan Koordinator Program Pendidikan Konsultan FER
Kolegium Obstetri & Ginekologi Indonesia
Dr. dr. Wiryawan Permadi, SpOG(K)
Dept/SMF. OBGYN FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin
Jl. Pasteur No. 38
Bandung - 40161

Dengan hormat,

Bersama surat ini saya an. dr. …………………….., mengajukan permohonan untuk dapat

diperkenankan mengikuti pendidikan sebagai Konsultan FER. Saya bersedia mentaati peraturan yang

berlaku dalam pendidikan bila kemudian permohonan saya diterima.

Besar harapan saya agar permohonan ini dapat dipertimbangkan. Atas perkenanan Dokter, saya ucapkan

terimakasih.

Medan,
Hormat saya,

( ………………………….)