SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 2 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Somali
Alamat : Komplek Margahurip Asih Blok 3 No 9 RT/RW 01/07 Desa Margahurip Kec.
Banjaran Kab. Bandung 40377
Pekerjaan : Wiraswasta

Selaku orang tua dari mahasiswa:

Nama : Imel Choerunnisa
NIM : 1904261
Program Studi/Jurusan : Pendidikan IPS
Fakultas : Fakultas Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial
Universitas : Universitas Pendidikan Indonesia
No HP : 082216282310
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk:
1. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 2 Tahun 2021 dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama
mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal dengan akhir program selama 1 (satu)
semester
2. ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun di seluruh wilayah Indonesia sesuai
yang ditetapkan oleh panitia
3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai penempatan
yang ditetapkan oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,30 Juni 2021

(materai 10.000)

( )