ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU PRAKTIK LAPANGAN (KKNI)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISUSUN OLEH

Nama : Clarissa Maharani Gandi

NPM : 1814201110014

Semester/Kelas : VII/A

Kelompok :2A

Tempat : Rumah Sakit Islam Banjarmasin

CI : Hj. Fauziah Rizqi.,S.Kep.,Ns

CT : Solikin, Ns.,M.Kep.,Sp.KMB

PRAKTIK PRE NERS PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN REGULER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2021/2022

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1
 A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : TN. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 Tahun
Alamat : Antasan Kecil Timur
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 16-09-2021
Diagnosa Medis : TB Paru
No. RM : 5116xx
Tanggal Pengkajian : 20-09-2021

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Antasan Kecil Timur
Hubungan dengan Klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa ketika pasien beraktivitas berlebihan mengalami
sesak nafas dan pasien mengatakan pada malam hari sering mengalami
kesulitan untuk tidur karena lingkungan rumah sakit yang berisik.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa sehari sebelumnya mengalami sesak nafas tiba-tiba
lalu di bawa ke rumah sakit dan pasien mempunyai penyakit TB Paru dan
sudah menjalani pengobatan TB paru selama 4 bulan..

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan dirinya mempunyai riwayat penyakit TB Paru, dan sudah 4
bulan mengonsumsi obat TB Paru.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ibunya mengalami riwayat penyakit TB Paru.

2
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TD : 118/69mmHg
N : 87x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,7 oC
SPO2 : 94%

Tingkat Kesadaran : Composmentis

GCS : 15
E:4,V:5,M:6

2. Kulit
Kulit pasien bersih, pucat, lembab, turgor kulit kembali dalam 2 detik.

3. Kepala dan Leher

Rambut pasien berwarna hitam dan ada uban, kepala tampak simetris, tidak
ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar
limfe, dan leher dapat bergerak secara bebas.

4. Penglihatan dan Mata

Fungsi penglihatan pasien tidak terdapat gangguan dan tidak terdapat
penggunaan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung

Hidung nampak bersih, tidak ada sumbatan pada hidung, tidak ada polip, tidak
ada peradangan dan tidak ada pengeluaran sputum.

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga tampak bersih, tidak ada kotoran, tidak ada cairan, dan tidak ada
penurunan pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Mulut pasien bersih, bibirnya lembab, gigi rapi, dan tidak ada gangguan
menelan.

8. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak nampak
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
Perkusi : Suara jantung redup. Jantung kiri : ics 2-ics 5, jantung
kanan : ics 2-ics 4.
Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2, tidak ada bunyi tambahan.
Paru
Inspeksi : Dada tampak simetris
Palpasi : Perkembangan dinding dada atau ekspansi dada simetris
Perkusi : Bunyi sonor pada lapang paru
Auskultasi : Suara nafas ronchi pada kedua lapang paru.

3
 9. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak simetris dan tidak kembung
Auskultasi : Bising usus 9x/ menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani dan suara redup pada organ.

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada keluhan pada genetalia
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Tidak terdapat trauma atau kelainan pada kaki dan tangan, ekstremitas atas dan
bawah dapat digerakkan.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)

Di Rumah : Pasien biasanya biasanya banyak bergerak dan beraktivitas.

Di RS : Pasien kurang bisa bergerak karena terpasang infus, pasien

mengatakan dirinya hanya berbaring dan berjalan untuk pergi ke toilet.

2. Istirahat dan tidur (di Rumah dan di RS)

Di Rumah : Pasien biasanya tidur dengan nyenyak selama 8 jam
Di RS : Pasien kurang bisa tidur ketika dimalam hari karena berada
dilingkungan rumah sakit yang berisik, pasien tidur kadang dari jam 9 sampai
jam 3 subuh terbangun .

3. Personal Hygiene
Di Rumah : Mandi secara mandiri dan sikat gigi 2x sehari

Di RS : Mandi secara mandiri namun masih di pantau istri dan sikat gigi
1x sehari

4. Nutrisi
Di Rumah : Minum air sebanyak 4 gelas dalam sehari, makan 3x sehari
dengan menggunakan lauk pauk.

Di RS : Minum air 2 gelas dalam sehari, Makan sering tetapi dengan porsi
yang lebih sedikit 2 kali sehari dan sesuai makanan Rumah Sakit.

5. Eliminasi
Di Rumah : Pasien BAK 4x berwarna bening dalam sehari dan BAB 1x sehari
berwarna coklat

Di RS : Pasien BAK 3x berwarna kuning dalam sehari dan BAB 1x sehari

berwarna coklat

4
 6. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah dan memiliki anak.

7. Psikologis
Pasien nampak tenang dan hanya bisa pasrah akan penyakit yang dideritanya

8. Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan tenaga kesehatan dirumah sakit
berjalan lancar dan komunikasi baik.

9. Spiritual
Pasien beragama islam dan selalu berdoa untuk penyakitnya.

E. Data Fokus
Data subjektif:
- Pasien mengeluhkan sesak nafas saat beraktivitas berlebihan
- Pasien mengatakan sulit untuk tertidur

Data objektif:
- Pasien nampak sulit bernafas ketika bergerak berlebihan
- Pasien nampak lesu karena kurang tidur

F. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal: 16 september 2021

5
 G. Terapi Farmakologi

- Infus Nacl + Infus Kabivent : 2:1 (20 tpm)

- Injeksi OMZ :2x1
- Syrup Tracetat :3x1
- Nebu dengan combivent :2x1
- OAT dios :2x1
- Nebu dengan Fulmicort :1x1

ANALISIS DATA

Nama klien : TN. M

No RMK : 5116xxx
Hari/tanggal : Senin/ 20 September 2021

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Ketidakefektifan Keletihan otot
a Pasien mengatakan bahwa jika pola nafas pernafasan
dia bergerak berlebihan maka (Nanda, Hal 228,
akan mengalami sesak nafas. domain 4, kelas 4,
DO : kode 00032)
b TTV :
TD : 118/69mmHg
RR : 28x/menit
T : 36,7
N : 87x/menit
SPO2 : 94%
c Auskultasi : pada kedua lapang
paru bunyi Ronkhi.
d Hasil Lab :
- MCV : 78.2
- MCH : 27.6
- Lymposit : 16.2
- MID : 23.7
- P-LCR : 26.0
- Ureum : 115
- SGOT : 275
- SGPT : 88
e Kolaborasi :
- Nebu dengan combivent
- Nebu dengan fulmicort

2 DS : Gangguan pola tidur Kendala lingkungan

a. Pasien mengatakan
kurang bias tidur di (Nanda,Hal 214,

6
 malam hari karena domain 4, kelas 1,
lingkungan rumah sakit
kode 00198)
yang berisik.
DO :
b. TTV :
TD : 118/69mmHg
RR : 28x/menit
T : 36,7
N : 87x/menit
SPO2 : 94%
c. Keluhan
- Pasien tampak lesu akibat
kurang tidur

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot bantu pernafasan
2. Gangguan pola tidur b.d kendala lingkungan

7
 Perencanaan Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : TN. M

Usia : 71 tahun
No RMK : 5116xxx
Diagnosa Medis (Dx Medis) : TB Paru
Hari Tanggal : Senin, 20 September 2021
No Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan (Rasional)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Prioritas Nic : a.Memberikan nebulizer S:
pola nafas b.d Tindakan a.Berikan b.Mengkaji tanda tanda a : pasien
1. Senin, keletihan otot bantu nebulizer vital pasien. mengatakan jika dia
keperawatan selama
20 pernafasan. Rasional: untuk c.Mengkaji ulang bergerak berlebihan
Septe 1x30menit
DS : mengurangi keluhan pasien seperti akan mengalami
mber a. Pasien pernafasan menjadi sesak nafas pernafasan sesak nafas.
2021 mengatakan teratur dengan b.Kaji tanda d.Mengkaji hasil lab O:
bahwa jika kriteria hasil: tanda vital pasien jika perlu b :Pasien nampak
dia bergerak a.sesak nafas pasien pasien. e.Mengkolaborasi kesulitan bernafas
berlebihan berkurang Rasional: Untuk pemberian nebu ketika selesai
maka akan b.TTV dalam batas mengetahui ttv beraktivitas
mengalami pasien dalam TTV :
normal
sesak nafas. batas normal TD:118/69mmHg
DO : Pasien nampak c.Keluhan : atau tidak RR : 28x/menit
kesulitan bernafas pernafasan menjadi c.Kaji ulang T : 36,7
ketika selesai lebih teratur keluhan pasien N : 87x/menit
beraktivitas d.Data penunjang: seperti SPO2 : 94%
b. TTV : mengetahui batas pernafasan c. Hasil Lab :
TD:118/69m Rasional : untuk - MCV : 78.2
normal
mHg mengetahui - MCH : 27.6
RR : apakah - Lymposit : 16.2
28x/menit pernafasan - MID : 23.7
 T : 36,7 pasien normal - P-LCR : 26.0
N : 87x/menit d.Kaji hasil lab - Ureum : 115
SPO2 : 98 pasien jika perlu - SGOT : 275
c. Keluhan : Rasional: - SGPT : 88
Pasien sesak mengetahui hasil c.Kolaborasi :
nafas jika lab pasien -Nebu dengan
bergerak apakah dalam combivent
berlebihan batas normal -Nebu dengan
d. Hasil Lab : atau tidak fulmicort
Hematologi e.Kolaborasi
- Hemoglobin : - Nebu dengan A : masalah teratasi
13.2 combivent sebagian
- Leukosit : - Nebu dengan P : intervensi
13.4 fulmicort dilanjutkan
- Eritrosit :
4.81 Rasional : untuk
- Trombosit : mengurangi rasa
382 sesak pasien
- Hematokrit :
37.6
- MCV : 78.2
- MCH : 27.6
- MCHC : 35.3
- Granula :
60.1
- Lymposit :
16.2
- MID : 23.7
- RDW : 12.6
- P-LCR : 26.0
- Fungsi hati :
SGOT : 275
SGPT : 88
 e. Kolaborasi :
- Nebu dengan
combivent
- Nebu dengan
fulmicort

2. Senin, Gangguan pola Setelah dilakukan Prioritas Nic: a. Melakukan DS:

20 tidur b.d kendala tindakan keperawatan a. Lakukan pengkajian masalah a. Pasien
Septe lingkungan diharapkan gangguan pengkajian gangguan tidur mengatakan tidak
mber DS: tidur tidak terjadi. masalah klien, karakteristik bisa tidur karena
2021 a) Pasien Dengan kriteria hasil : gangguan dan penyebab lingkungan yang
mengatakan a. pasien dapat tidur klien, kurang tidur. berisik
tidak bisa tidur, nyaman karakteristik b. Mengkaji TTV DO :
tidur karena dan rileks. dan penyebab pasien b. TTV :
lingkungan b. TTV dalam kurang tidur. c. Mengkaji keluhan TD : 118/69mmHg
yang berisik Rasional: pasien RR : 28x/menit
batas normal
DO : Memberikan - Kaji kondisi T : 36,7
c. Keluhan
b) TTV : informasi pasien N : 87x/menit
berkurang
TD : 118/69mmHg rencana SPO2 : 94%
-pasien mulai
RR : 28x/menit keperawatan c. Keluhan
T : 36,7 bertenaga -Pasien tampak lesu
b. Kaji TTV
N : 87x/menit - pasien pasien akibat kurang
SPO2 : 94% tampak segar Rasional : untuk tidur
c) Keluhan mengetahui
- Pasien apakah TTV A : masalah teratasi
tampak lesu dalam batas sebagian
akibat kurang
 tidur normal atau P : intervensi
tidak dilanjutkan
c. Kaji keluhan
pasien
- Kaji kondisi
pasien
Rasional : untuk
mengetahui apa
saja keluhan
pasien
- Untuk
mengetahui
keadaan
umum pasien

Selasa, 21 Ketidakefektifan a. Sesak nafas Prioritas Nic : a.Memberikan S:

September pola nafas b.d berkurang a.Berikan Nebulizer a:Pasien mengatakan
2021 keletihan otot bantu b. Keluhan : nebulizer b.Mengkaji ulang bahwa jika dia
pernafasan. Rasional: untuk keluhan pasien seperti bergerak berlebihan
pernafasan
DS : pasien mengurangi pernafasan maka akan
a. Pasien menjadi sesak nafas c.Mengkaji hasil lab mengalami sesak
mengatakan bahwa teratur b.Kaji tanda pasien nafas.
jika dia bergerak tanda vital
c. Hasil lab
berlebihan maka pasien. O:
akan mengalami menjadi Rasional: Untuk b: TTV :
sesak nafas. normal mengetahui ttv TD:118/69mmHg
DO : Pasien nampak d. Dosis nebu pasien dalam RR : 28x/menit
kesulitan bernafas diturunkan batas normal T : 36,7
ketika selesai atau tidak N : 87x/menit
beraktivitas c.Kaji ulang SPO2 : 98
b. TTV : keluhan pasien c:Keluhan :
TD:118/69mmHg seperti Pasien nampak
RR : 22x/menit pernafasan kesulitan bernafas
T : 36,7 Rasional : untuk ketika selesai
N : 87x/menit mengetahui beraktivitas
SPO2 : 94 apakah
c. Hasil Lab : pernafasan d. Hasil Lab :
Hematologi pasien normal Hematologi
Hemoglobin : 13.2 d.Kaji hasil lab - Hemoglobin :
- Leukosit : 13.4 pasien jika perlu 13.2
- Eritrosit : 4.81 Rasional: - Leukosit : 13.4
- Trombosit : 382 mengetahui hasil - Eritrosit : 4.81
- Hematokrit : 37.6 lab pasien - Trombosit : 382
- MCV : 78.2 apakah dalam - Hematokrit :
- MCH : 27.6 batas normal 37.6
- MCHC : 35.3 atau tidak - MCV : 78.2
- Granula : 60.1 e.Kolaborasi - MCH : 27.6
- Lymposit : 16.2 - Nebu dengan - MCHC : 35.3
- MID : 23.7 combivent - Granula : 60.1
- RDW : 12.6 - Nebu dengan - Lymposit : 16.2
- P-LCR : 26.0 fulmicort - MID : 23.7
- Fungsi hati : - RDW : 12.6
 SGOT : 275 Rasional : untuk - P-LCR : 26.0
SGPT : 88 mengurangi rasa - Fungsi hati :
d. Kolaborasi : sesak pasien SGOT : 275
- Nebu dengan SGPT : 88
combivent d: Kolaborasi :
- Nebu dengan - Nebu dengan
fulmicort combivent
- Nebu dengan
fulmicort

A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
Selasa, 21 a. Pola tidur pasien Prioritas Nic : a. Melakukan S:
September Gangguan pola normal a. Lakukan pengkajian masalah a: Pasien
2021 tidur b.d Faktor b. Keluhan pasien pengkajian tidur pasien, mengatakan tidak
lingkungan bisa tidur karena
teratasi masalah tidur karakteristik, dan
DS: lingkungan rumah
a. Pasien - Pasien tampak pasien, penyebab kurang tidur sakit yang berisik
mengatakan bertenaga dan karakteristik, b. Mengkaji keluhan O:
tidak bisa tampak segar dan penyebab pasien b:TTV :
tidur karena kurang tidur - Mengkaji kondisi TD : 118/69mmHg
lingkungan b. Kaji keluhan pasien RR : 28x/menit
rumah sakit pasien T : 36,7
yang berisik N : 87x/menit
- Kaji
b. SPO2 : 94%
DO : kondisi c: Keluhan
c. TTV : pasien - Pasien
TD : 118/69mmHg tampak lesu
RR : 28x/menit akibat
T : 36,7 kurang tidur
N : 87x/menit
SPO2 : 94% A : masalah teratasi
d. Keluhan P : intervensi
- Pasien dihentikan
tampak lesu
akibat kurang
tidur
Rabu, 22 Ketidakefektif a. Sesak nafas teratasi Prioritas Nic: a. Memberikan S:
Septemb an pola nafas b. Kolaborasi Nebu a. Berikan nebu a: Pasien
er 2021 b.d Keletihan dosis dihentikan nebu Rasional: untuk mengatakan
otot bantu b. Kolaborasi mengurangi rasa sesak nafas
pernafasan. nebu sesak nafas berlebihan
DS : diberikan b. Mengkolaborasi O:
a: Pasien melalui nebu diberikan b:
mengatakan inhaler melalui inhaler TTV :
sesak nafas Rasional: untuk TD:110/80mm
ketika bergerak penggati Hg
berlebihan nebulizer RR : 22x/menit
DO : T : 36,7
b: N : 87x/menit
TTV : SPO2 : 98%
TD:110/80mm c: keluhan
Hg - pasien
RR : 22x/menit tampak
T : 36,7 tidak sesak
N : 87x/menit - pasien
SPO2 : 98c: tampak
keluhan segar
- pasien A : Masalah
tampak tidak teratasi
sesak P : Intervensi
- pasien dihentikan
tampak
segar