PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

KABUPATEN KARANGASEM
TAHUN ANGGARAN 2021

BANJAR ADAT TRI DHARMA PENDEM

DESA ADAT KARANGASEM KELURAHAN KARANGASEM
KECAMATAN KARANGASEM
KABUPATEN KARANGASEM
 BANJAR ADAT TRI DHARMA PENDEM
DESA ADAT KARANGASEM KELURAHAN KARANGASEM
KECAMATAN KARANGASEMKABUPATEN KARANGASEM
Alamat : Jalan Sultan Agung, Amlapura, Karangasem
Nomor : 14/Br.TD/IV/2020 Amlapura, 14 April 2020
Lampiran : 1 Gabung Kepada
Hal : Mohon Bantuan Dana Yth. Bendesa Adat Karangasem
di –
Amlapura
Om Swastyastu,
Dengan memanjatkan rasa puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi
Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, kami atas nama krama Banjar Adat Tri Dharma Pendem, Desa
Adat Karangasem, Kelurahan Karangasem, Kabupaten Karangasem, bahwa sejalan dengan
program Pemerintah dalam rangka Pemberdayaan Lembaga Tradisional Banjar Adat serta dalam
usaha-usaha penggalian, pelestarian dan pengembangan nilai-nilai agama, Adat Istiadat dan Seni
Budaya Bali yang Adi Luhung, maka dalam tahun 2021 kami merencanakan kegiatan-kegiatan
yaitu;
1. Insentif Keliang Banjar Adat Tri Dharma Pendem
2. Kegiatan dan Sarana Kelengkapan Piodalan Pura Padmasana Banjar Adat Tri
Dharma Pendem
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan segala kerendahan hati kami mohon bantuan
dana kehadapan Bendesa Adat Karangasem, guna dapat meringankan beban Krama Banjar
Adat/masyarakat kami dalam melancarkan pelaksanaan perencanaan kegiatan dimaksud diatas.
Sebagai bahan pertimbangan Bendesa Adat Karangasem, bersama ini pula kami
melampirkan:
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Susunan Prajuru Banjar Adat Tri Dharma Pendem
3. Foto Copy Nomor Rekening Banjar Adat Tri Dharma Pendem
4. Foto Copy KTP Prajuru Banjar Adat Tri Dharma Pendem
5. Berita Acara Sangkepan/Paruman
Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami ajukan, atas perhatian serta
bantuan Bendesa Adat Karangasem kami sampaikan terima kasih.
Om Santih, Santih, Santih, Om
Prajuru Banjar Adat Tri Dharma Pendem
Desa Adat Karangasem, Kelurahan Karangasem, Kecamatan Karangasem
Keliang, Penyarikan,

Ida Bagus Wayan Sebali Sucita Ida Bagus Gede Ananta Pratama
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
 KEGIATAN BANJAR ADAT TRI DHARMA PENDEM
DESA ADAT KARANGASEM KELURAHAN KARANGASEM
KECAMATAN KARANGASEM KABUPATEN KARANGASEM
TAHUN ANGGARAN 2021
No Uraian Kegiatan Volume Jumlah (Rp)

Insentif Keliang Banjar Adat Tri

1. 1 TA 3.000.000,-
Dharma Pendem

Kegiatan dan Sarana Kelengkapan

2. 1 Paket 10.000.000,-
Piodalan Pura Padmasana Banjar Adat

Tri Dharma Pendem

Jumlah 13.000.000,-

Prajuru Banjar Adat Tri Dharma Pendem

Desa Adat Karangasem, Kelurahan Karangasem, Kecamatan Karangasem

Keliang, Penyarikan,

Ida Bagus Wayan Sebali Sucita Ida Bagus Gede Ananta Pratama
 SUSUNAN PRAJURU

BANJAR ADAT TRI DHARMA PENDEM DESA ADAT KARANGASEM

KELURAHAN KARANGASEM KECAMATAN KARANGASEM

KABUPATEN KARANGASEM

I. KELIANG : IDA BAGUS WAYAN SEBALI SUCITA

(HP 081 353 793 011)

II. PENYARIKAN : IDA BAGUS GEDE ANANTA PRATAMA

(SEKRETARIS) (HP 085 737 911 002)

III. JURU RAKSA : IDA BAGUS NYOMAN GOPALA NARAYANA

(BENDAHARA) (081 246 030 90)

Prajuru Banjar Adat Tri Dharma Pendem

Desa Adat Karangasem, Kelurahan Karangasem, Kecamatan Karangasem

Keliang, Penyarikan,

Ida Bagus Wayan Sebali Sucita Ida Bagus Gede Ananta Pratama

Mengetahui,
Bendesa Adat Karangasem

I Wayan Bagiarta
FOTOCOPY NOMOR REKENING BR. ADAT TRI DHARMA PENDEM

BANK BPD BALI

 FOTOCOPY KTP

PRAJURU BANJAR ADAT TRI DHARMA PENDEM

 BANJAR ADAT TRI DHARMA PENDEM
DESA ADAT KARANGASEM KELURAHAN KARANGASEM
KECAMATAN KARANGASEMKABUPATEN KARANGASEM
Alamat : Jalan Sultan Agung, Amlapura, Karangasem

BERITA ACARA PESANGKEPAN/PARUMAN

BANJAR ADAT TRI DHARMA PENDEM
NO : 12/Br.TD/IV/2020, Tanggal 4 April 2020

Pada hari ini sabtu tanggal 4 April 2020 bertempat di Balai Banjar Adat Tri Dharma
Pendem, Desa Adat Karangasem, Kelurahan Karangasem, Kecamatan Karangasem, Kabupaten
Karangasem, telah diadakan Paruman Banjar Adat Tri Dharma Pendem dalam rangka membahas
Rencana Kerja Penggunaan Bantuan Keuangan Kabupaten Karangasem Tahun Anggaran 2021
yang dihadiri oleh:

1. Keliang Banjar Adat Tri Dharma Pendem

2. Penyarikan/Sekretaris Banjar Adat Tri Dharma Pendem
3. Juru raksa/Bendahara Banjar Adat Tri Dharma Pendem
4. Pengulu Banjar Adat Tri Dharma Pendem

Dalam Paruman tersebut telah disepakati dan diputuskan tentang beberapa hal sebagai
berikut:

1. Insentif Keliang Banjar Adat Tri Dharma Pendem.

2. Kegiatan dan Sarana Kelengkapan Piodalan Pura Padmasana Banjar Adat Tri
Dharma Pendem

Demikian Berita Acara Paruman/Pesangkepan ini dibuat dan disahkan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Prajuru Banjar Adat Tri Dharma Pendem

Desa Adat Karangasem, Kelurahan Karangasem, Kecamatan Karangasem

Keliang, Penyarikan,

Ida Bagus Wayan Sebali Sucita Ida Bagus Gede Ananta Pratama
N
PESENGAN T N NT M AT S
O
1 IB WYN SEBALI SUCITA

2 IB GDE ANANTA PRATAMA

3 IB NYM GOPALA NARAYANA

4 IB MADE JELANTIK

5 IB PT ADNYANA

6 IB NGURAH

7 IB PUTU NGURAH

8 IB GD WIJA

9 IB NYM PUTRA

10 IB PT PARWATA

11 IDA MD GDE ARDANA

12 IB OKA WARDANA

13 IB GD RAKA

14 IB RAI ARDANA

15 IB MD WASITA

16 IB PUTRA ADNYANA

17 IB MD SUYASA

18 IB MD SEMAYA PUTRA

19 IB KT ARGAYASA

20 I NYOMAN WITANA S.

21 I GEDE PT ASTRAWAN

22 IB GDE SEBALI

23 IB KT SEBALI AGUNG

24 I KETUT PARAMITA K.

25 I MADE SUDENIA

26 IB SEBALI KAMALA S.

27 I KETUT ASTAYA

28 I KADEK PUJI YASA

29 IB ADNYANA PUTRA

30 IB M. SEMAYADEWA
31 IB NYM DWI ANTARA

32 IB P KARANG SUSENA

33 IB PIDADA MANUABA

34 IB KETUT OKA

35 IB KETUT BAYUNA

36 IB GDE EKA YADNYA

37 IB MAYUN SUTEJA

38 I NGH A. PUNYA AS.

39 IB NYM MERANGGI

40 IB NYOMAN OKA

41 IB PT KENITEN

42 IB MD PRIMADNYANA

43 I KADEK DRESTA

44 I GEDE SUBAGIA

45 IB RAI ASTIKA

46 IB AGUNG PERMANA Y

47 IB MADE MARJAYA

48 IB PUTU SURYAWAN

49 IB GEDE KR. LINDU

50 IBM PURWATA M

51 IB PUTRA TENAYA

52 IB ARTHAJAYA

53 I KOMANG PARIASA

54 IB G SWIDIYATNA

55 IB GEDE ARIMAWA

56 I MD S. DWI CANDRA

57 IB M KARMAJAYA

58 IB NYM GIRI ARI WANGSA

59 IB YOGI DHARMA KC

60 I KM SUDIARTA

61 IB KETUT SWASTIKA
62 IB YUDI WEDANA

63 IB SUTA PRADITA

64 I WAYAN KARIASA

65 IB PUTU KRISNA YUDA. A

66 IB GEDE SWASTINA

67 IB NUGRAHA MANUABA

68 I MADE MUSTIKA

69 IB ARIYUDA P

70 IB GEDE OKA

71 IB GEDE SWAMBADITA

72 I NENGAH AGUS ARYAWAN

73 IB MAHATMA MAHATAMA

74 INYOMAN SWANDA

75 IB NYOMAN WIWIN SURYADI

76 IB MAYUN PUTRA

77 I MADE SUDIRA

78 IB KETUT HARIARTA

79 IB MADE WIDIA ADNYANA

80 IB KETUT UMANALA
81 IB ADITYA SANDHA JAYA

82 IB NYM WESNAWA MANUABA

83

84

JUMLAH

Keliang, Saye,

IDA BAGUS WAYAN SEBALI SUCITA .............................................

T = TEDUN
N = NYALUK
NT = NORA TEDUN
M = MLANCIRIN
AT= ANIKEL TUDUH
S = SUNGKAN / SENGKAON