SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :

Adalah sebagai pemilik kendaraan :

Merk / Type :
Tahun Pembuatan :
Warna :
Nomor Polisi :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :

Sehubungan dengan kendaraan kami diatas telah selesai diperbaiki di bengkel

...................................... Untuk itu biaya perbaikan dan penggantian spare part mohon
dibayarkan ke ...................................... dengan nomor rekening dibawah ini :

BCA
No rek :

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Hormat kami,

(materai 10000)