RUJUKAN

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/123

No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : 13Mei 2016

Halaman : 1/2

Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
H. Supriyadi,SKM
Indramayu Kandanghaur
NIP.19730315 199403 1 007

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal
dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,
atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya (Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009))
2. Tujuan Menetapkanlangkah-langkahbagipetugasuntukmelakukanrujukan

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas

DTPPlumbonNomorC/VII/SK/2016/071tentangSistemPelayananRu
jukan.
4. Referensi 1. PeraturanMenteriKesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyarakat.
2. DepartemenKesehatanRepublik Indonesia.
PedomanRujukanMedisPuskesmas. Jakarta. 1991
5. Prosedur A. Petugas memastikan bahwa pasien yang
akandirujukharussudahdiperiksadanlayakuntukdirujuk.
Kriteriapasien yang dirujukadalahbilamemenuhisalahsatudari :
1. Hasilanamnesasudahdapatdipastikantidakmampudiatasi
2. Hasilpemeriksaanfisiksudahdapatdipastikantidakmampudiat
asi.
3. Hasilpemeriksaanfisikdenganpemeriksaanpenunjang
medisternyatatidakmampudiatasi.
4. Memerlukanpemeriksaanpenunjangmedis yang
lebihlengkap, tetapipemeriksaanharusdisertaipasien
yang bersangkutan.
5. Apabilatelahdiobatidandirawatternyatamemerlukanpemeriks
aan,  pengobatandanperawatan di saranakesehatan yang
lebihmampu
B. Prosedurstandarmerujukpasien.
 ProsedurKlinis:
1. Petugas melakukananamnesa,
pemeriksaanfisikdanpemeriksaanpenunjangmedikuntuk m
enentukandiagnosautamadandiagnosa banding.
2. Petugas memberikantindakanprarujukansesuaikasus.
 RUJUKAN

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/123

No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit :13 Mei 2018

Halaman : 2/2

3. Petugas memutuskan unit pelayanantujuanrujukan

4. Petugasmedis/
Paramedisharusmendampingipasiendengangawatdarurat
5. Petugas mendampingi pasien sampai UGD dan dipastikan
pasien tersebut mendapatkan pelayanan
 ProsedurAdministratif:
1. Dilakukansetelahpasiendiberikantindakanpra-rujukan.
2. Membuatcatatanrekammedispasiendanlembarobservasi
(Jikaperlu)
3. Memberikan Informed Consent
(persetujuan/penolakanrujukan).
4. Menghubungifasilitasrujukan yang
dikehendakiuntukkonfirmasikemampuanfasilitasrujukan,
kesiapanfasilitasrujukan, danketersediantempat di
fasilitasrujukan, sertakomunikasimengenaikondisipasien.
5. Mencatatidentitaspasienpadabuku register rujukanpasien.
6. Menyiapkansaranatransportasidansedapatmungkinmenjalink
omunikasidengantempattujuanrujukan.
7. Pasiendikirim
6. Unit Terkait 1. Unit pendaftarandanRekamMedis
2. Unit BP-Umum
3. Unit KIA / KB
4. BP Gigi
5. UGD
6. Rawatinap
7. Poned

7. RekamanHistorisPerubahan
Tgl.
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
MulaiDiberlakukan
 RUJUKAN

No. Dokumen : A/VII/SOP/2016/…..

No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : 02 Januari 2016

Halaman :1/1

PEMERINTAH UPT
KABUPATEN PUSKESMAS
H. Supriyadi,SKM
NIP.19730315 199403 1 007

1. Pengertian Pasien di rujukadalahpasien yang

ataspertimbangandokter/perawat/bidanmemerlukanpelayananruma
hsakitbaikuntukdiagnostikpenunjangatau therapy
2. Tujuan Sebagaiacuanpenatalaksanaanpengantaranrujukansampairumahs
akittujuandengancepatdanaman
3. Kebijakan SK Kepala UPT PuskesmasPlumbontentang
4. Referensi
5. Prosedur 1. Petugas UGD / rawatinapmenyatakanpasienperlurujukan
2. Petugas UGD /
rawatinapmenjelaskandanmemintapersetujuankepadakeluarga
pasenuntukdirujuk
3. Keluargapasiensetuju
4. Petugas UGD / rawatinapmembuatsuratrujukan
5. Petugas UGD
ataurawatinapmembuatrincianbiyayapasienpulangdanbiyayape
nggunaanambulan
6. Keluargapasienmembayardanmenerimakwitansidansuratrujuka
n
7. Petugas UGD / rawatinapmenerimapembayaran
8. Petugas UGD /
rawatinapmempersiapkankesiapanpasiendanpetugas UGD /
rawatinap yang lain segeramenghubungisopirambulan
9. Sopirmenyiapkanambulan
(jikasudahsiapsopirsegeramenghubungipetugas UGD /
rawatinapbahwaambulansudahsiap
10. Petugas UGD /
rawatinapmendampingidanmengantarkanpasienketempattujuan
denganambulan
11. Setelahselesaimengantarkandankembalikepuskesmaspetugas
UGD / rawatinapmenulislaporankegiatanpadabukukegiatan
UGD / rawatinap
6. Unit Terkait Rawatinap, petugasambulanatausopirambuan

Rekamanhistorisperubahan
No Isi perubahan Tanggalmulaidiberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/124

No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit :13Mei 2016

Halaman :½

Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
Indramayu Kandanghaur
H. Supriyadi,SKM
NIP.19730315 199403 1 007

1. Pengertian Persiapanpasienrujukanadalahtindakanuntukmempersiapkanpasie
n, keluargapasien, petugas, kendaraan, surat, alat, bahan,
danobat-obatansebelummelakukanrujukan.
2. Tujuan Menyusunlangkah-
langkahbagipetugasuntukmelakukanpersiapansebelummerujukpasi
en
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
NomorC/VII/SK/2016/071tentangSistemPelayananRujukan.
4. Referensi PeraturanMenteriKesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyarakat.
5. Prosedur 1. Petugasmenemukankasus yang perludirujuk.
2. Petugasmemberikantindakanpra-rujukansesuaikasus.
3. Petugasmenjelaskankondisipasiendanalasandirujukkepadapasi
endanataukeluargapasien.
4. Petugasmenyampaikanrencanarujukankepadapasiendanataukel
uargapasien.
5. Petugasdenganmemintapertimbanganpasienataukeluargapasie
nmemutuskan unit pelayanantujuanrujukan.
6. Petugasmenghubungifasilitasrujukan yang
ditujudenganmenggunakansaranakomunikasidanmenjelaskanko
ndisipasien, danmemastikan unit
pelayanantujuandapatmenerimapasien.
7. Petugasmembuatsuratrujukan, berisiidentitaspasien,
alasanrujukan, tindakandanobat-obatan yang
telahdiberikankepadapasien.
8. Petugasmemintapasienataukeluargapasienmenandatanganisur
atpersetujuanrujukan.
9. Petugasmempersiapkankendaraanataumobilambulansdalamko
ndisibaik, kelengkapanalat, bahandanobat yang diperlukan.
10. Petugas yang kompetenmendampingipasien.
11. Petugasmemintakeluargapasienuntukikutmengantarpasienkete
mpatrujukan.
12. Petugasmengingatkankeluargapasienuntukmembawauang yang
cukupuntukmembeliobat-obatandanbahan yang
mungkindiperlukanditempatrujukan.
13. Padakasus yang kemungkiananmemerlukan donor darah,
petugasmemintakeluargapasienmempersiapkancalonpendonord
arahsesuaigolongandarahpasien
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/124

No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit :13Mei 2016

Halaman :2/2

6. Unit Terkait 1. Unit pendaftarandanRekamMedis

2. Unit BP-Umum
3. Unit KIA / KB
4. UGD
5. PONED
6. RAWAT INAP
7. BP GIGI

7. RekamanHistorisPerubahan
Tgl.
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
MulaiDiberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN

NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN

ALAMAT

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN
FISIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

TERAPI YANG
DIBERIKAN

ALASAN
DIRUJUK

Indramayu,………………………………
Yang merujuk

(____________________________)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

MONITOR KONDISI PASIEN SELAMA PROSES RUJUK

NAMA PASIEN :……………………………….

UMUR :……………TAHUN / BULAN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
ALAMAT :……………………………….
TANGGAL DATA
TINDAKAN PARAF
( JAM ) ( OBJEKTIF / SUBJEKTIF )

Petugas yang menerima Petugas yang mengirim

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertandatangandibawahini :
Nama :…………………………………………………………….
Umur / JenisKelamin :………….Tahun L/P
Alamat :…………………………………………………………….
Buktidiri / No. KTP :…………………………………………………………….
Denganinimenyatakan
PENOLAKAN RUJUKAN
Untukdilakukantindakanmedisberupa :……………………………………………………..
Terhadapdirisayasendiri / anak / suami / ayah / ibu / saudarasaya, dengan :
Nama :…………………………………………………………….
Umur / JenisKelamin :…………..Tahun L/P
Alamat :…………………………………………………………….
No. RekamMedis :…………………………………………………………….
Sayajugamenyatakandengansesungguhnyadengantanpapaksaanbahwasaya :
a. Telahdiberikaninformasidanpenjelasansertaperingatanakanbahaya,
resikosertakemungkinan-kemungkinan yang
akantimbulapabilatidakdilakukanrujukankeRumahSakit……………………………
………………………………….
b. Telahsayapahamisepenuhnyainformasidanpenjelasan yang diberikandokter.
c. Atastanggungjawabdanresikosayasayasendiritetapmenolakuntukdirujukketingkat
pelayanan yang lebihtinggisesuaianjurandokter.

Indramayu,……………………..
Dokter / Petugas Yang membuatpernyataan

(…………………………) (…………………..................)

Saksidarikeluarga

(………………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

DAFTAR TINDAKAN DARURAT YANG BIASA DITANGANI

DI UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
TAHUN 2016

1. PERAWATAN LUKA
2. SERANGAN ASMA BRONCHIALE ( NEBULASI )
3. PENJAHITAN LUKA
4. PEMBERIAN OKSIGEN
5. EKSTRASI KUKU
6. EKG
7. KORPAL
8. SERUMEN OBLIG

Mengetahui
Koordinator Unit GawatDarurat( UGD )

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

KRITERIA PASIEN YANG PERLU / HARUS DIRUJUK

a. Pengobatanatautindakantertentu yang diperlukantidak bias dilakukan di

Puskesmas.
b. Membutuhkanfasilitasatauperalatan yang tidakdimilikiPuskesmasatauperalatan
yang dibutuhkansedangrusak.
c. Tenagaprofesional( ahli ) yang tidakdimilikiPuskesmas.
d. RuangrawatinapPuskesmaspenuh.
e. Ataspermintaanpasiendanataukeluargauntukpindahrawat di rumahsakit yang dituju

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

HASIL IDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM PROSES PELAYANAN

DI UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
TAHUN 2018

UNIT :………………………………….

NO JENIS HAMBATAN

Koordinator Unit

(………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
 email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN

ATAU KELUARGA PASIEN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR

o Diagnosadanterapiatautindakanmedis yang diperlukan demi

keselamatandanpeningkatanderajatkesehatanpasien.
o Alasandantujuandilakukanrujukan.
o Risiko yang dapattimbulapabilatidakdilakukanrujukan.
o Transportasi yang
akandigunakanuntukmerujuksesuaidengankondisipasiensertakesediaansaran
atransportasi.
o Risikoataupenyulit yang dapattimbulselamadalamperjalanan.
o Fasilitaskesehatanlanjutan yang dituju.
o Bilapasien yang
memerlukanasuhanmedisterusmenerussaatdirujukakandidampingiolehtenagak
esehatan yang kompeten.
o Pembiayaanrujukanbagipasienpesertajaminankesehatanataupunbukanpeserta
jaminankesehatan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur